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Introducción
Los errores de refracción son una causa de ceguera que no ha recibido
mucha atención porque muchas definiciones de ceguera se han basado en la
agudeza visual a distancia mejor corregida, esto incluye la definición
usada en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y
Problemas Relativos a la Salud.1
Sin embargo, en muchas partes del mundo el error refractivo se
convertiría en la segunda causa de ceguera tratable después de la
catarata, si la ceguera se definiera en base a la agudeza visual de
presentación a distancia (2-10)
.El error refractivo es una de las causas más comunes de daño visual.3-5,
9-13
Debido a la creciente comprensión mundial de que hay gran necesidad de
corregir el error refractivo, esta condición se consideró una de las
prioridades de la recientemente lanzada iniciativa global para la
eliminación de la ceguera evitable: VISION 2020 -El Derecho a Ver.14-15
Para la mayoría el error refractivo puede ser fácilmente corregido con
anteojos, lo que hace imperativo que haya estrategias efectivas para
eliminar esta causa de ceguera fácilmente tratable. Este artículo
presenta un sumario de los temas actuales y futuros relativos a la
ceguera ocasionada por error refractivo.
Definición de ceguera
Se puede definir ya sea en
términos de la agudeza visual a distancia mejor corregida (la corrección
refractiva más apropiada) o la agudeza visual de presentación a
distancia (la corrección refractiva actual del paciente) en el mejor
ojo. Esta última definición permite una valoración de la ceguera |
debida a error refractivo mientras la
primera no. A pesar de que hay gran cantidad de datos sobre la
frecuencia de la ceguera en diferentes partes del mundo,16
no hay aún datos disponibles de la frecuencia por error refractivo
porque no siempre se |
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usa la definición de agudeza visual de
presentación a distancia. También de importancia en la definición es el
nivel de agudeza visual aplicado. Los niveles de <3/60 ó <6/60 en el
mejor ojo han sido comúnmente usados para definir la ceguera.2-
9 De igual manera, los niveles de
agudeza de <6/60 han sido ocasionalmente usados, por ejemplo, en los
Estados Unidos.10
Magnitud de la ceguera por error
refractivo
Hicimos una búsqueda de
literatura para encontrar información de diferentes partes del mundo
sobre la magnitud de la ceguera debida a error de refracción a partir de
estudios basados en la población publicados en 1990 o después. Los
hallazgos están resumidos en la Tabla 1.2-10 Con la ceguera definida
como una agudeza visual de presentación a distancia de <3/60 en el mejor
ojo, la frecuencia de ceguera por error de refracción se ha reportado
hasta de 0.20% en Pakistán2
e India,7
para todos los grupos de población. Si la ceguera es definida como una
agudeza visual de presentación a distancia de <6/60 en el mejor ojo, la
frecuencia en India fue de 0.36%,incluyendo un 0.06% de ambliopía
resultante de errores de refracción no corregidos altos.7
Estos datos sugieren que casi 1 de cada 280 personas en la población del
estudio estaban ciegos a causa de correcciones de refracción inadecuadas
o de ambliopía refractiva relacionada con un error. Se encontró una alta
incidencia de ceguera por error de corrección (0.59%)entre la población
de China mayor de 50 años usando la definición de agudeza visual de
presentación a distancia <6/60 en el mejor ojo.8
Con esta misma definición, la frecuencia de ceguera por error de
refracción entre los menores de 40 años en una población de estudio de
la India se reportó algo alta (1.06%).7
Con la definición de ceguera como agudeza visual de presentación de
<60/60 en el mejor ojo, la frecuencia de ceguera por error de refracción
en E.U. entre individuos de 40 años o más se reportó de 0.33% entre
negros y 0.24% entre blancos.10
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Sin embargo, hay que tener en cuenta que si
se considera sólo gente de edad avanzada, la prevalencia de ceguera por
error de refracción puede aumentar en comparación con todos los grupos
considerados en conjunto debido a efectos acumulativos.
Los datos disponibles sugieren que en India7
y China
8 la
ceguera debida a error refractivo natural es más común que aquella por
afaquia, aunque la causada por afaquia es más común en algunos países
africanos.5,6
Los estudios sobre ceguera realizados en escuelas también han reportado
ceguera debida a error refractivo. Por ejemplo, la miopía no corregida y
la afaquia eran responsables del 3% entre los niños ciegos en Zimbawe,17
mientras que la afaquia y la ambliopía no corregidas eran responsables
de 5.1% de ceguera entre escolares ciegos de India.18
A pesar de que los datos sobre ceguera por error de refracción están
disponibles hasta tiempo reciente, la evidencia indica que la ceguera
atribuible a alto error refractivo no corregido o subcorregido es un
problema importante en países tanto desarrollados como en desarrollo.
Impacto de
la ceguera por error de refracción
La ceguera atribuible a
error natural refractivo no corregido o corregido inapropiadamente
inicia a una edad más temprana que la catarata, la cual se manifiesta en
edad madura.7
Si se considera el impacto de la ceguera atribuible a error refractivo
en términos de personas ciegas-años, una persona que se está quedando
ciega debido a error de refracción a temprana edad sufrirá muchos más
años de ceguera que alguien cuyo mal es catarata a edad madura y
significará una carga mayor para la sociedad. En el estado indio de
Andhra Pradesh el número total de ciegos-años por error de refracción se
estimó en casi el doble que el atribuible a catarata.7
La ceguera por error de refracción obstaculiza la educación, el
desarrollo de la personalidad y las oportunidades laborales, además de |
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a Presentan agudeza visual a distancia de
<3/60 en el mejor ojo.
b Presentan agudeza visual a distancia de <6/60 en el mejor ojo.
c Presentan agudeza visual a distancia de ≥6/60 en el mejor ojo.
d ND =No Disponible.
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ocasionar una carga económica a la sociedad.
El impacto de ceguera por miopía puede ser diferente del de
hipermetropía, ya que el ciego por miopía podría tener mejor visión
cercana. Aunque no hay datos disponibles sobre las pérdidas económicas
por errores refractivos naturales, no sería descabellado pensar que
puede ser significativo, ya que una gran proporción de afectados se
encuentra en el grupo de edad productiva.7
No obstante, esta carga de pérdida
económica puede variar con el tipo de error refractivo. Dado que la
afaquia es una causa de ceguera entre los grupos de edad madura, la
pérdida económica asociada con ésta pudiera ser menor que con la
ocasionada por miopía e hipermetropía.
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Detección del error refractivo
Puede hacerse con un examen de
rutina a los pacientes que se presenten a la clínica o mediante un
examen a la población en general. La primera opción puede funcionar bien
en países desarrollados, pero la segunda es necesaria en los países en
desarrollo, ya que la gran mayoría de la población no tiene acceso a
servicios de cuidado visual de calidad. El examen de la vista se efectúa
preferentemente entre niños escolares, ya que es un buen método para
identificar anormalidades oculares potencialmente tratables, incluyendo
ceguera por ambliopía relacionada a error de refracción.19-21 El examen
visual escolar se efectúa de varias maneras, incluyendo el simple
cálculo hecho por los profesores o por paramédicos, o bien con uso de
computadoras. En los países en desarrollo, los profesores comúnmente se
han acostumbrado al examen de la vista de sus alumnos.19,20 En años
recientes se han incluido a los niños de preescolar.21-23
|
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Sin embargo, el entendimiento real de la
historia natural del error refractivo y la ambliopía está incompleto y
por tanto está limitado el potencial profiláctico del examen de la vista
temprano a estos niños de preescolar.24
En los países desarrollados, debido a que la mayoría de niños asisten a
la escuela, es relativamente más fácil hacerles llegar los programas de
examen visual. En los países en desarrollo, en cambio, muchos niños no
asisten a las escuelas25
y no los alcanzan los programas implementados por éstas. Este problema
podría ser superado con los programas visuales comunitarios.
Los programas comunitarios incluyen encuestas casa por casa hechos por
personal de campo entrenado para calcular la agudeza visual e
identificar a la gente con problemas de visión. A esto le sigue la
refracción realizada por un equipo paramédico entrenado, la provisión de
anteojos y la referencia al hospital de zona si se requiere algún manejo
quirúrgico o médico.26
Este recurso es más útil porque cubre a los “niños en edad escolar ”(y
no sólo a los “niños que asisten a la escuela”), adultos jóvenes y
población mayor para identificar y tratar errores refractivos no
corregidos. Los programas de comunidad incluyen más recursos financieros
y humanos que los escolares y tienen más posibilidades de utilidad en lo
referente a la ceguera por error de refracción entre la población,
particularmente cuando se implementan como parte de un programa completo
de cuidado visual.26
Tratamiento del error
refractivo
La mayoría de los errores
refractivos son fácilmente tratables con correcciones apropiadas, sin
embargo, un alto error refractivo en la infancia puede provocar
ambliopía, resultando en pérdida permanente de visión si no se corrige
durante la niñez temprana. La corrección refractiva se puede hacer con
anteojos, lentes de contacto o cirugía. Los anteojos es la forma de
corrección más utilizada, ya que es la más barata y sencilla de las
tres; por lo que es el tratamiento más apropiado en los países en
desarrollo. No obstante, las tres formas están disponibles fácilmente y
son costeables por la gente |
en los países desarrollados. La provisión de
anteojos es un reto en muchos países en desarrollo debido a asuntos
relacionados con la disponibilidad y la capacidad de pago. Hay
desigualdades frecuentes entre las zonas urbanas y rurales. Se han
intentado diferentes estrategias para aumentar la disponibilidad y la
accesibilidad en precio de los anteojos de razonable calidad; entre
éstas están la fabricación de anteojos de bajo costo –un recurso que se
ha usado en África y Asia –,27
el uso de anteojos terminados con corrección esférica
28 y la
provisión de anteojos de bajo precio vendidos al costo a los pobres. Aún
hay mucho trabajo por hacer para optimizar la logística necesaria para
proveer de anteojos a todos aquellos que, sin ellos, serían ciegos.
Recursos humanos e
infraestructura
Dependiendo de su disponibilidad
en diferentes partes del mundo, los servicios de refracción son
proporcionados por varias categorías de proveedores de salud visual que
incluyen optometristas, técnicos oftálmicos, ópticos y oftalmólogos. En
los países en desarrollo no hay actualmente el número adecuado de
personal entrenado para efectuar refracción.29
Para enfrentar esta deficiencia es necesario entrenar más personal para
realizar refracción de razonable calidad, así como desarrollar una
infraestructura permanente en áreas subatendidas, de modo que se pueda
ofrecer un servicio adecuado a largo plazo.
Discusión
Aunque el tratamiento del error
refractivo es sencillo y exitoso, esta condición sigue siendo
responsable de una importante cantidad de ceguera en países
desarrollados así como en países en desarrollo.2-10
El error de refracción es también una de las causas principales de daño
visual en diferentes partes del mundo.3-5,9-13
La carga de la ceguera por error de refracción en términos de
ciegos-años es todavía más importante que lo que indican los números, ya
que inicia generalmente a una edad temprana. |
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Definición de ceguera
El error de refracción ha sido reconocido como causa de ceguera sólo
hasta hace poco, ya que muchas de las encuestas han usado la agudeza
visual a distancia mejor corregida para definir la ceguera. Esta
definición no toma en cuenta casos de ceguera por error de refracción,
ya que no considera el nivel de visión con el que la gente realmente
funciona en su vida cotidiana. Quienes tienen una vista tan pobre que
pueden ser calificados como "ciegos "a causa de errores de refracción
altos o corregidos inadecuadamente son considerados "no ciegos "porque
su visión mejora con correcciones refractivas más adecuadas. Sin
embargo, esas personas son en realidad ciegos porque funcionan con
visión pobre debido a la falta de una apropiada corrección de
refracción. Debido a que la ceguera por error de refracción no es considerada
con la definición de agudeza visual a distancia mejor corregida, las
estimaciones de ceguera deberían estar basadas en la presencia de
agudeza visual a distancia si la ceguera por error refractivo recibe la
atención adecuada y es eliminada. Esta definición daría la magnitud
"real "de ceguera en una población. La falla al no reconocer al error
refractivo como causa significativa de ceguera se subraya aún más porque
han sido encontrados algunos niños con visión pobre por altos errores
refractivos no corregidos en escuelas para ciegos.17,18
Ambliopía por error refractivo
Generalmente se cree que la ceguera
debida a ambliopía por error de refracción no es un problema importante,
sin embargo, datos recientes de India sugieren que hay que considerarla.
Por ejemplo, en un estudio en el estado indio de Andhra Pradesh, 0.06%
de la población era ciega a causa de ambliopía por error refractivo.7
Estos datos sugieren que 20% de quienes tenían un error refractivo
suficientemente alto, habían desarrollado una densa ambliopía, lo que
produjo ceguera irreversible. Por lo tanto, la ceguera debida a
ambliopía por error de refracción no corregido no es para ser ignorada,
al menos en algunas poblaciones. |
“Miopía de índice”
Al determinar la ceguera por error refractivo, hay que tener en mente la
"miopía de índice " (inducida por el desarrollo de catarata nuclear).
Colocar un lente negativo alto a individuos ciegos por catarata nuclear
de moderada a severa, puede mejorar su visión y cambiar su categoría
visual de "ciego "a "no ciego ".Sin embargo, la causa real de visión
pobre en tales casos es la catarata (la cual indujo la miopía de índice)
y no el error refractivo. Clínicamente, a la mayoría de pacientes con
catarata considerablemente avanzada, se les recomendará la cirugía, aun
si su vista mejoró un poco con una corrección negativa alta. Hay que
advertir que existe el peligro de "sobreestimar "la ceguera por error
refractivo si se le atribuye la visión pobre resultante de miopía de
índice. Esto sería una distorsión y podría conducir a estimaciones
inexactas y estrategias inapropiadas. Esa distorsión sería de algún modo
análoga a la sobre-estimación de la ceguera atribuida a la catarata en
India, ya que no se efectuaron exámenes detallados con ojo dilatado, lo
que resultó en una mala clasificación de ceguera de segmento posterior
como ceguera de catarata.30
Provisión de anteojos
Es una gran falla de la salud pública que
tanta gente siga siendo ciega, tanto en países desarrollados como en
desarrollo, porque no tiene los anteojos apropiados. La pregunta es
¿porqué esa gente no puede tener una corrección refractiva? En los
países en desarrollo, las razones incluyen un bajo porcentaje de
personas que acuden a corrección 31
y un acceso limitado a tratamiento debido a una infraestructura y unos
recursos humanos poco adecuados.29
Es sorprendente que también en los países desarrollados haya un alto
nivel de ceguera por error de refracción; las razones no han sido
totalmente estudiadas.32
Los intentos por reducir este mal deben incluir los siguientes temas
principales: provisión de una infraestructura y recursos humanos
adecuados, poner al alcance anteojos a precio accesible; en realidad,
repartir anteojos. |
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Cuidado ocular integral
Sería prudente buscar la eliminación de la ceguera por errores de
refracción, como parte de un esfuerzo de salud ocular integral, que
abordara también las otras causas principales de ceguera. Este asunto es
particularmente importante en países en desarrollo, donde la
infraestructura y recursos humanos insuficientes han producido esfuerzos
poco sistemáticos que generalmente han fallado en la producción de
resultados sustanciales. El desarrollo de instalaciones adecuadas y
recursos humanos entrenados deberán ser parte de un marco completo para
combatir la ceguera en un país. Algunos proyectos que han implantado
este método han mostrado ser exitosos,26
pero necesita probarse a una mayor escala. En este marco,
particularmente para el error refractivo, se tendrá que tener suficiente
personal con un buen entrenamiento para efectuar refracciones. Los
programas comunitarios de exámenes visuales, incluyendo a las escuelas,
probablemente harían posible la detección de individuos
 |
que sufren ceguera por errores de
refracción. Esos programas necesitan ser implementados a gran escala.
Hay muchos asuntos a tomar en cuenta al planearlos, siendo los más
importantes qué grupo de edades deberán considerarse y cómo se proveerán
los servicios a quienes los necesiten. Lo que nos indicará los grupos a
examinar serán los datos confiables sobre la prevalencia de ceguera por
error de refracción y la distribución de error refractivo obtenidos de
encuestas a la población. Hay datos sobre la distribución de errores de
refracción disponibles para algunas poblaciones.33-46
En los países en desarrollo se requiere incluir a todos los niños en
edad escolar y no sólo a los que asisten a la escuela, ya que no todos
lo hacen. La provisión de servicios a quienes los necesitan, después de
haberlos identificado a través del examen de la vista, es igualmente
importante. La disposición de anteojos a precio accesible y calidad
razonable es crucial. El énfasis en estos programas no deberá estar
solamente en el número de personas examinadas, sino también en el número
de personas que experimenten mejoría de visión sustancial con el uso de
anteojos. La afaquia después de cirugía de catarata es también una
importante causa de ceguera en los países en desarrollo, ya que muchos
individuos con este padecimiento no reciben anteojos adecuados o los
pierden y no los reemplazan. Esta dificultad se puede abordar con un
implante de lente intraocular al hacer la cirugía de catarata.
Adicionalmente, se tendrá que enlazar una provisión de servicios de
refracción adecuados para los pacientes con afaquia a los programas de
ceguera por catarata. Otros temas que se tienen que tratar incluyen una
comprensión adecuada de las barreras para ofrecer servicios de cuidado
visual y el reforzamiento de actividades promotoras de salud visual. Ya
se ha efectuado algún esfuerzo para salvar las barreras de la cirugía de
cata rata, pero en cuanto a la corrección refractiva hay datos
sistemáticos insuficientes.31,32
Se necesita más investigación en esta área para planear estrategias que
serían efectivas para reducir la ceguera por errores de refracción. Se
necesita también promover los exámenes oculares de rutina para lograr
una reducción de largo plazo y sustentable de la ceguera. En los países
en desarrollo esas actividades deberán planearse cuidadosamente, tomando
en cuenta las demandas y los recursos financieros insuficientes de la
gente. Datos recientes sugieren que ha habido un aumento en la presencia
de miopía en algunas partes del mundo en las décadas recientes.34,
35,41-43 Las razones de esto no están
claras, pero esta tendencia podría traer una mayor presencia de miopía
que, si no es correctamente corregida, podría resultar en una aumento
del número de personas ciegas a causa de error de refracción.
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Conclusiones
La ceguera por errores de
refracción es un problema de salud pública en muchas partes del mundo.
Su presencia implica servicios de salud ocular inadecuados entre la
población, dado que el tratamiento de error refractivo es, probablemente
el más sencillo y efectivo de las intervenciones para el cuidado ocular.
La eliminación de la ceguera evitable por error de refracción requiere
que se use consistentemente la definición de agudeza visual de presentación
a distancia; tener a disposición datos de buena calidad sobre los varios
aspectos de la ceguera por error de refracción, incluyendo las barreras
para la corrección refractiva; entrenar a un adecuado número de personas
para efectuar refracción de calidad razonable, especialmente en los
países en desarrollo; desarrollar programas efectivos de examen visual
para detectar ceguera por error de refracción; ofrecer anteojos de
precio accesible y razonable calidad a través del desarrollo de una
infraestructura permanente para el cuidado ocular en las áreas poco
atendidas; en los países en desarrollo, hacer un cambio rápido en la
cirugía de catarata con la implantación de lentes intraoculares. El
éxito de largo plazo para reducir la ceguera por error de refracción en
todo el mundo depende de la atención que se preste a estos temas dentro
de un contexto de propuestas integrales para reducir todas las causas de
ceguera evitable.
Reconocimientos
El estudio fue apoyado por
Hyderabad Eye Research Foundation de Hyderabad, India y por Christoffel-Blindenmission,
Bensheim, Germany. Rakhi Dandona es becario de R.B. McComas y Hugh Noel
Puckle, de la Universidad de Melbourne, Australia.
Traducción: Guillermo Rubén Ávalos Ceja. |
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