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A lo largo de los años, la acomodación ha
sido implicada en el desarrollo y progresión de la miopía. Esto ha
involucrado aspectos fisiológicos, anatómicos, sensoriales, motores,
perceptivos y biomecánicos.
Algunos han sugerido que la acomodación es anormal en los miopes,
contribuyendo así a su miopía, como factor etiológico, la acomodación ha
incrementado progresivamente su importancia.
La asociación entre el medio ambiente cercano, es decir, trabajo en
visión próxima y la miopía, ha sido una controversia existente desde
hace mucho tiempo. Se dice que los individuos que leen mucho se vuelven
miopes y una actividad de cerca prolongada da lugar a cambios en el tono
de las membranas finas del ojo, lo cual produce debilidad de la visión.
Donders (1864) sugirió que la miopía ocurría como consecuencia de un
trabajo prolongado en visión cercana, atribuyó el desarrollo miópico a
la tensión de los ojos para los objetos cercanos.
El presente artículo proporciona información que involucra los aspectos
acomodativos relacionados con la miopía con el fin de establecer su
posible relación.
Concepto de acomodación
Acomodación se refiere al proceso por el cual se produce un
aumento de la potencia refractiva del ojo, por una modificación de la
forma del cristalino mediante la contracción del músculo ciliar, este
aumento de potencia le permite al ojo enfocar nítidamente objetos
cercanos.
Componentes de la acomodación
Según la clasificación de G. Heath (1956) la acomodación tiene cuatro
componentes básicos: Acomodación refleja: Es el componente más
importante, se refiere al ajuste automático del estado refractivo del
ojo en respuesta a la borrosidad, lo cual probablemente provoca cambios
en el gradiente de contrastes de la imagen retinal. La acomodación
refleja es sensible a cantidades menores de borrosidad, hasta 2
dioptrías. aprox. ópticamente está condicionada por la profundidad de
foco ocular.
Acomodación proximal: Es obtenida mediante el conocimiento de la
proximidad de un objeto. También puede ser evocada hasta cierto punto
mediante imágenes mentales. Normalmente se mide bajo condiciones
especiales, libres de emborronamiento, en las cuales un individuo se da
cuenta de la proximidad de un objeto y de los alrededores cercanos. La
miopía instrumental es una manifestación de la acomodación proximal.
Acomodación de vergencia: Debido a la conexión neural de la vergencia
fusional con el sistema acomodativo, todos los movimientos de vergencia
están acompañados por el correspondiente cambio acomodativo, la magnitud
del cambio depende de la relación convergencia acomodativa-acomodación o
AC/A del individuo. Por lo tanto la acomodación de vergencia se refiere
a la cantidad de acomodación producida por el acto de vergencia, siendo
este último estimulado por la disparidad retinal.
Acomodación tónica: Se refiere al estado refractivo del ojo cuando la
retroalimentación visual se ha vuelto inefectiva. Se valora normalmente
en absoluta oscuridad, bajo condiciones sin contraste o con el uso de
agujero estenopéico en condiciones normales de visión monocular. Tiene
un valor medio de 1. 5 dioptrías La miopía nocturna y la miopía espacial
pueden ser consideradas como manifestaciones de acomodación tónica.
Medición clínica de la acomodación
La amplitud de acomodación es la distancia en dioptrías entre
el punto remoto y el punto cercano de acomodación.
Si el punto remoto de acomodación es localizado en el infinito que es 0
dioptrías, entonces la amplitud de acomodación es simplemente igual al
punto cercano de acomodación o el recíproco de la distancia más cercana
a la cual se observa un objeto claramente. Este parámetro puede ser
medido clínicamente por la simple medición del punto cercano después de
que el estado refractivo es corregido completamente.
Existen diferentes técnicas para determinar la amplitud de acomodación:
MÉTODO DE ACERCAMIENTO o DONDERS:
• Objetivo: Identificar el punto cercano de acomodación, es decir el
punto en el cual se ejerce la máxima acomodación.
• Técnica: Colocar la corrección de lejos para ambos ojos y ocluir un
ojo.
Se utiliza una cartilla de agudeza visual de cerca colocada a 50 cms.
del ojo, de manera que se encuentre bien iluminado.
Indicar al paciente que observe las letras más pequeñas que pueda leer.
Se aproxima lentamente la cartilla y se pregunta al paciente por el
punto en el cual el objeto aparece borroso en forma sostenida.
La profundidad de foco del ojo permite al sujeto mantener una imagen
clara del objeto a pesar de ligeros errores en la acomodación. Sin
embargo hay que considerar que de esta manera se sobre estima el punto
cercano aprox. en 1. 00 o 2. 00 d en personas jóvenes aunque puede
variar con la edad.
Se le pide al paciente que intente aclarar la imagen después de que se
hizo borrosa con el fin de obtener la máxima respuesta a la acomodación.
Se mide la distancia desde el ojo a la cartilla y se convierte en
dioptrías.
El valor obtenido representa el punto cercano de acomodación en
dioptrías.
Repetir el procedimiento en el ojo izquierdo.
Verificar si los resultados están dentro de los valores normales usando
la tabla de Donders o la fórmula de Hoffstetter.
Este método se puede utilizar para examinar la calidad de la
acomodación.
Para ello se mide la amplitud en sucesivas ocasiones y si el punto
próximo se va alejando indica que el sujeto presenta baja calidad de
acomodación.
LENTES NEGATIVOS O DE SHEARD:
• Objetivo: Determinar la máxima capacidad de variación acomodativa del
ojo interponiendo lentes negativas de valor creciente que actúan como
estímulo acomodativo.
• Técnica: La prueba se realiza en forma monocular.
Para facilitar el cambio de lentes es recomendable utilizar el foroptor.
Colocar la corrección de lejos en ambos ojos.
El optotipo de fijación es colocado a 40 cms. Debe estar bien iluminado.
Indicar al paciente que observe el optotipo de letras más pequeño.
Introducir lentes negativos en pasos de 0. 25d. a un ritmo constante
para mover la localización de la imagen en la retina, hasta
que el paciente reporta el punto de borrosidad mantenida, es
decir la imagen no puede ser aclarada por medio de un esfuerzo
consciente.
La amplitud total es igual a la cantidad de negativos introducidos +2.
50 dioptrías que corresponden a la demanda acomodativa de la cartilla
situada a 40 cms.
Repetir el procedimiento en el ojo izquierdo.
Comparar los resultados con la tabla de Donders o fórmula de Hoffstetter.
Con este método el valor obtenido suele ser algo menor que con el método
de acercamiento.
Factores que influyen en la medición de la amplitud de acomodación
El mecanismo de acomodación se activa como respuesta al desenfoque de
una imagen en retina, para que este mecanismo actúe el estímulo debe
cumplir con una serie de requisitos como, el tamaño, tiempo de
presentación y contraste.
El tiempo de reacción del mecanismo acomodativo desde que se inicia
hasta que se estabiliza dura entre un segundo y un segundo y medio,
dependiendo de si se pasa de visión lejana a visión próxima o viceversa
siendo el primer paso más rápido que el segundo.
Además durante la observación de un optotipo estático existen
variaciones en la acomodación de 0. 25d con una frecuencia de 5 ciclos
/seg.
Que al parecer ayudan a determinar la dirección de la respuesta
acomodativa ante una imagen desenfocada la cual es más exacta cuanto más
detalle tenga el optotipo de fijación siempre y cuando no supere el
límite de resolución del ojo. Si el objeto de fijación es grande, el ojo
acomodará menos simplemente porque las reconocerá antes.
Luminancia de la prueba: Debe tener un valor adecuado para que esté
presente un buen contraste. Si la luminancia disminuye el contraste
también se reduce y la acomodación tiende a situarse de manera
progresiva en un valor fijo conocido como estado de reposo o acomodación
tónica.
Acomodación y grupo refractivo
Existe una multitud de investigaciones en los diferentes aspectos de la
acomodación según el estado refractivo, han resultado ser poco
concluyentes en muchos casos, algunas de las conclusiones son: Amplitud
acomodativa: Los resultados han sido ambiguos, casi la mitad de los
estudios indicaron una ausencia de diferencias entre grupos refractivos,
mientras que la otra mitad observó una amplitud acomodativa mayor para
miopes y para emétropes.
Acomodación de vergencia: Se observó que la acomodación convergente era
similar en emétropes y miopes.
Relación AC/A La mayoría de los estudios mostraron una mayor relación
para miopes que para hipermétropes y emétropes.
Acomodación inducida proximalmente. Los emétropes mostraron una mayor
acomodación proximal que los miopes.
Acomodación tónica: Aunque los resultados son confusos la mayoría de
ellos indican que los miopes muestran una menor acomodación que los
otros grupos refractivos.
Efecto de un error refractivo no corregido
Un paciente emétrope cuyo poder refractivo es de +60. 00
dioptrías cuando observa un objeto distante. Si desea ver un objeto a 0.
50 mts. el poder del ojo debe incrementarse a +62. 00. es decir, su
estímulo acomodativo es de 2. 00d.
Sin embargo un hipermétrope no corregido tiene un poder refractivo sin
acomodación de 58. 00 para observar el mismo objeto por lo que deberá
realizar un cambio en el poder refractivo de 4. 00d para llevar la
imagen del objeto cercano a la retina. Sin embargo un miope de 2. 00 el
estímulo de acomodación es cero porque el objeto está localizado ya en
el punto lejano de fijación. Una prescripción en lente de contacto
produce un incremento en la demanda acomodativa en miopes y disminuye en
hipermetropes. Esto es especialmente relevante cuando se prescribe un
lente de contacto en un paciente miope pre-presbita.
Miopía
Se caracteriza por un ojo que sólo ve bien de cerca. Un miope
no compensado ve mal los objetos que se encuentran más allá de su punto
remoto. Por esta razón se presenta una tendencia a entornar los ojos
cuando observan un objeto alejado, así consiguen disminuir el diámetro
pupilar aumentando la profundidad de foco del ojo. Un ojo miope tiene
una potencia refractiva excesiva para su longitud axial y se compensa
óptimamente con lentes negativas o divergentes.
Clasificación de miopía
La miopía es una de las ametropías que ha generado mayor
número de clasificaciones, entre ellas se encuentran las que
corresponden a los siguientes criterios: características anatómicas,
etiología, edad de aparición, prevalencia, que solo sirven para
comprender y resumir lo que se conoce sobre el origen y desarrollo de la
miopía y permiten predecir, con un error muy grande, cual será la
evolución de la miopía en particular.
Teorías sobre el desarrollo de la miopía
Se dividen fundamentalmente en dos grandes grupos: 1. Los que
consideran que su origen está en factores ambientales y lo relacionan
con el uso continuado de visión próxima. Dentro de este grupo hay dos
tendencias, los que sostienen que la miopía se produce como parte de un
estiramiento de la parte posterior de la esclerótica a raíz del uso
continuado de la acomodación y por acción de los músculos extraoculares.
La otra sostiene que independientemente de la acomodación, existe un
mecanismo de emetropización de cerca que hace que la longitud axial del
ojo sea compatible con la potencia necesaria para enfocar objetos
próximos sin esfuerzo.
2. Los que consideran que su origen es genético o fisiológico.
Influencia de la acomodación en el desarrollo
de la miopía
Sobre esta influencia, los investigadores han llegado a
conclusiones contradictorias , por un lado algunos sostienen que el
desarrollo evolutivo del ojo está dirigido a optimizar la visión de
lejos y que cualquier acción que cambie esta tendencia natural, modifica
el desarrollo normal de ojo, también sostienen que en visión próxima la
acción de los músculos extraoculares producen tensiones locales en la
esclerótica y un aumento de la presión intraocular combinándose estos
efectos para propiciar un alargamiento del eje anteroposterior del ojo.
Por esto los defensores de esta teoría sostienen que al compensar las
miopías con lentes negativos se obliga al ojo a acomodar en visión
próxima y se favorece este proceso, con lo que la miopía progresa
agravándose así con la compensación, es por eso que se justifica que
como tratamiento no se utilice la corrección en trabajos de cerca y aún
prescriben bifocales para reducir al máximo la actividad acomodativa.
Otra teoría que involucra a la acomodación sostiene que la activación
del músculo ciliar mejora la irrigación sanguínea de la coroides
contribuyendo a un crecimiento normal del ojo. Según esta teoría al no
activarse la acomodación con regularidad como sucede en los miopes, la
coroides se debilita por una insuficiente irrigación sanguínea
contribuyendo a aumentar la miopía. Para los defensores de esta teoría
los miopes deben usar su corrección de cerca para que los obligue a
utilizar la acomodación.
Miopías acomodativas
Cuando el estímulo visual no es suficiente para inducir
acomodación se adopta un valor comprendido entre 1. 5 y 2 D. Esta
acomodación tónica crea un estado pseudomiópico. Esto es, se vuelve más
miope que en condiciones de visión normal, dentro de esta clase de
miopías se encuentran la miopía nocturna, de campo vacío e instrumental.
Miopía nocturna
Se produce a niveles muy bajos de iluminación como
consecuencia de varios factores, por una parte, en penumbra, la falta de
detalle con el que se observan los objetos no constituye un buen
estímulo para la acomodación. Y en condiciones de poca iluminación,
tanto la aberración cromática como la esférica del ojo contribuyen a la
miopía. En niveles bajos de iluminación la pupila se dilata y entonces
la aberración esférica del ojo se vuelve un factor muy importante.
Los rayos que entran por la zona periférica de la pupila se focalizan
por delante de los que entran cercanos al eje óptico que lo hacen en el
foco paraxial. El efecto neto es que el plano de mejor imagen se
desplaza de la retina hacia la pupila lo que evidentemente también
contribuye a miopizar el ojo. La influencia de esta aberración depende
del diámetro de la pupila y por lo tanto es de una gran variabilidad
entre individuos. Pudiendo llegar a 0. 75D.
Miopía de campo vacío
Se produce en visión fotópica cuando se observa una escena
sin detalles que constituyan estímulo para la acomodación. Se produce en
días con niebla o en vuelos de gran altura. La acomodación se fija en un
valor tónico.
Miopía instrumental
Con algunos instrumentos como el microscopio, a pesar de que
la imagen final está en el infinito y pueden verse con la acomodación
relajada, existe una tendencia natural para acomodar. Esta pseudomiopía
se produce por la acomodación proximal y es inducida por el conocimiento
de la posición real y próxima del objeto. La miopía instrumental es
bastante variable en magnitud entre los individuos y según diversos
estudios su valor oscila entre 2. 00 ó 3. 00 dioptrías.
Espasmo acomodativo y pseudomiopía
El espasmo acomodativo tiene lugar cuando existe una mayor
respuesta acomodativa para un estímulo dado. Generalmente se produce por
un aumento en la inervación parasimpática del músculo ciliar. Los
síntomas pueden incluir: astenopia, cefalea, fatiga ocular, visión
borrosa y en ocasiones diplopia, esto debido a una excesiva convergencia
acomodativa.
Ocurre frecuentemente después de un periodo prolongado de trabajo en
visión cercana. Pueden estar asociados otros factores como :Iluminación,
posición de mirada, estrés, y debilidad en general.
Pseudomiopía es un cambio miópico, resultado de una inadecuada
relajación de la acomodación. Esta condición es transitoria, aunque en
ocasiones puede volverse permanente.
Al realizar la refracción bajo ciclopléjico se puede demostrar una
diferencia significativa, mayor de una dioptría, esto es, menos miopía
que la encontrada en la refracción objetiva inicial. Otros signos
asociados pueden ser endoforia en visión cercana y amplitud acomodativa
baja para la edad.
Conclusión
Es indudable que la acomodación está implicada en cierta
medida con el desarrollo de la miopía y parece razonable la idea de que
el continuo trabajo en visión próxima favorece cambios en el enfoque
visual que dan por resultado la aparición de la miopía. En cuanto a la
genética, es aceptable que su papel es muy importante en el desarrollo
miópico. Sin embargo ningún mecanismo ha sido claramente demostrado. Por
lo que independientemente del factor etiológico, una evaluación visual
con énfasis en los aspectos acomodativos ayuda a establecer la mejor
opción de manejo en cada caso.
Bibliografía
CIUFFREDA K.OD,PHD.ONG
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