Optometría

SUGERENCIA DEL EDITOR

 


Opt. Elizabeth Casillas Casillas
 

ACOMODACIÓN
Y MIOPÍA

Opt. Elizabeth Casillas Casillas
Universidad Autónoma de Aguascalientes

 

A lo largo de los años, la acomodación ha sido implicada en el desarrollo y progresión de la miopía. Esto ha involucrado aspectos fisiológicos, anatómicos, sensoriales, motores, perceptivos y biomecánicos.
Algunos han sugerido que la acomodación es anormal en los miopes, contribuyendo así a su miopía, como factor etiológico, la acomodación ha incrementado progresivamente su importancia.
La asociación entre el medio ambiente cercano, es decir, trabajo en visión próxima y la miopía, ha sido una controversia existente desde hace mucho tiempo. Se dice que los individuos que leen mucho se vuelven miopes y una actividad de cerca prolongada da lugar a cambios en el tono de las membranas finas del ojo, lo cual produce debilidad de la visión. Donders (1864) sugirió que la miopía ocurría como consecuencia de un trabajo prolongado en visión cercana, atribuyó el desarrollo miópico a la tensión de los ojos para los objetos cercanos.
El presente artículo proporciona información que involucra los aspectos acomodativos relacionados con la miopía con el fin de establecer su posible relación.

Concepto de acomodación
Acomodación se refiere al proceso por el cual se produce un aumento de la potencia refractiva del ojo, por una modificación de la forma del cristalino mediante la contracción del músculo ciliar, este aumento de potencia le permite al ojo enfocar nítidamente objetos cercanos.

Componentes de la acomodación
Según la clasificación de G. Heath (1956) la acomodación tiene cuatro componentes básicos: Acomodación refleja: Es el componente más importante, se refiere al ajuste automático del estado refractivo del ojo en respuesta a la borrosidad, lo cual probablemente provoca cambios en el gradiente de contrastes de la imagen retinal. La acomodación refleja es sensible a cantidades menores de borrosidad, hasta 2 dioptrías. aprox. ópticamente está condicionada por la profundidad de foco ocular.
Acomodación proximal: Es obtenida mediante el conocimiento de la proximidad de un objeto. También puede ser evocada hasta cierto punto mediante imágenes mentales. Normalmente se mide bajo condiciones especiales, libres de emborronamiento, en las cuales un individuo se da cuenta de la proximidad de un objeto y de los alrededores cercanos. La miopía instrumental es una manifestación de la acomodación proximal.
Acomodación de vergencia: Debido a la conexión neural de la vergencia fusional con el sistema acomodativo, todos los movimientos de vergencia están acompañados por el correspondiente cambio acomodativo, la magnitud del cambio depende de la relación convergencia acomodativa-acomodación o AC/A del individuo. Por lo tanto la acomodación de vergencia se refiere a la cantidad de acomodación producida por el acto de vergencia, siendo este último estimulado por la disparidad retinal.
Acomodación tónica: Se refiere al estado refractivo del ojo cuando la retroalimentación visual se ha vuelto inefectiva. Se valora normalmente en absoluta oscuridad, bajo condiciones sin contraste o con el uso de agujero estenopéico en condiciones normales de visión monocular. Tiene un valor medio de 1. 5 dioptrías La miopía nocturna y la miopía espacial pueden ser consideradas como manifestaciones de acomodación tónica.

Medición clínica de la acomodación
La amplitud de acomodación es la distancia en dioptrías entre el punto remoto y el punto cercano de acomodación.
Si el punto remoto de acomodación es localizado en el infinito que es 0 dioptrías, entonces la amplitud de acomodación es simplemente igual al punto cercano de acomodación o el recíproco de la distancia más cercana a la cual se observa un objeto claramente. Este parámetro puede ser medido clínicamente por la simple medición del punto cercano después de que el estado refractivo es corregido completamente.
Existen diferentes técnicas para determinar la amplitud de acomodación:
MÉTODO DE ACERCAMIENTO o DONDERS:
• Objetivo: Identificar el punto cercano de acomodación, es decir el punto en el cual se ejerce la máxima acomodación.
• Técnica: Colocar la corrección de lejos para ambos ojos y ocluir un ojo.
Se utiliza una cartilla de agudeza visual de cerca colocada a 50 cms. del ojo, de manera que se encuentre bien iluminado.
Indicar al paciente que observe las letras más pequeñas que pueda leer.
Se aproxima lentamente la cartilla y se pregunta al paciente por el punto en el cual el objeto aparece borroso en forma sostenida.
La profundidad de foco del ojo permite al sujeto mantener una imagen clara del objeto a pesar de ligeros errores en la acomodación. Sin embargo hay que considerar que de esta manera se sobre estima el punto cercano aprox. en 1. 00 o 2. 00 d en personas jóvenes aunque puede variar con la edad.
Se le pide al paciente que intente aclarar la imagen después de que se hizo borrosa con el fin de obtener la máxima respuesta a la acomodación.
Se mide la distancia desde el ojo a la cartilla y se convierte en dioptrías.
El valor obtenido representa el punto cercano de acomodación en dioptrías.
Repetir el procedimiento en el ojo izquierdo.
Verificar si los resultados están dentro de los valores normales usando la tabla de Donders o la fórmula de Hoffstetter.
Este método se puede utilizar para examinar la calidad de la acomodación.
Para ello se mide la amplitud en sucesivas ocasiones y si el punto próximo se va alejando indica que el sujeto presenta baja calidad de acomodación.
LENTES NEGATIVOS O DE SHEARD:
• Objetivo: Determinar la máxima capacidad de variación acomodativa del ojo interponiendo lentes negativas de valor creciente que actúan como estímulo acomodativo.
• Técnica: La prueba se realiza en forma monocular.
Para facilitar el cambio de lentes es recomendable utilizar el foroptor.
Colocar la corrección de lejos en ambos ojos.
El optotipo de fijación es colocado a 40 cms. Debe estar bien iluminado.
Indicar al paciente que observe el optotipo de letras más pequeño.
Introducir lentes negativos en pasos de 0. 25d. a un ritmo constante para mover la localización de la imagen en la retina, hasta que el paciente reporta el punto de borrosidad mantenida, es decir la imagen no puede ser aclarada por medio de un esfuerzo consciente.
La amplitud total es igual a la cantidad de negativos introducidos +2. 50 dioptrías que corresponden a la demanda acomodativa de la cartilla situada a 40 cms.
Repetir el procedimiento en el ojo izquierdo.
Comparar los resultados con la tabla de Donders o fórmula de Hoffstetter.
Con este método el valor obtenido suele ser algo menor que con el método de acercamiento.

Factores que influyen en la medición de la amplitud de acomodación

El mecanismo de acomodación se activa como respuesta al desenfoque de una imagen en retina, para que este mecanismo actúe el estímulo debe cumplir con una serie de requisitos como, el tamaño, tiempo de presentación y contraste.
El tiempo de reacción del mecanismo acomodativo desde que se inicia hasta que se estabiliza dura entre un segundo y un segundo y medio, dependiendo de si se pasa de visión lejana a visión próxima o viceversa siendo el primer paso más rápido que el segundo.
Además durante la observación de un optotipo estático existen variaciones en la acomodación de 0. 25d con una frecuencia de 5 ciclos /seg.
Que al parecer ayudan a determinar la dirección de la respuesta acomodativa ante una imagen desenfocada la cual es más exacta cuanto más detalle tenga el optotipo de fijación siempre y cuando no supere el límite de resolución del ojo. Si el objeto de fijación es grande, el ojo acomodará menos simplemente porque las reconocerá antes.
Luminancia de la prueba: Debe tener un valor adecuado para que esté presente un buen contraste. Si la luminancia disminuye el contraste también se reduce y la acomodación tiende a situarse de manera progresiva en un valor fijo conocido como estado de reposo o acomodación tónica.

Acomodación y grupo refractivo  
Existe una multitud de investigaciones en los diferentes aspectos de la acomodación según el estado refractivo, han resultado ser poco concluyentes en muchos casos, algunas de las conclusiones son: Amplitud acomodativa: Los resultados han sido ambiguos, casi la mitad de los estudios indicaron una ausencia de diferencias entre grupos refractivos, mientras que la otra mitad observó una amplitud acomodativa mayor para miopes y para emétropes.
Acomodación de vergencia: Se observó que la acomodación convergente era similar en emétropes y miopes.
Relación AC/A La mayoría de los estudios mostraron una mayor relación para miopes que para hipermétropes y emétropes.
Acomodación inducida proximalmente. Los emétropes mostraron una mayor acomodación proximal que los miopes.
Acomodación tónica: Aunque los resultados son confusos la mayoría de ellos indican que los miopes muestran una menor acomodación que los otros grupos refractivos.

Efecto de un error refractivo no corregido
Un paciente emétrope cuyo poder refractivo es de +60. 00 dioptrías cuando observa un objeto distante. Si desea ver un objeto a 0. 50 mts. el poder del ojo debe incrementarse a +62. 00. es decir, su estímulo acomodativo es de 2. 00d.
Sin embargo un hipermétrope no corregido tiene un poder refractivo sin acomodación de 58. 00 para observar el mismo objeto por lo que deberá realizar un cambio en el poder refractivo de 4. 00d para llevar la imagen del objeto cercano a la retina. Sin embargo un miope de 2. 00 el estímulo de acomodación es cero porque el objeto está localizado ya en el punto lejano de fijación. Una prescripción en lente de contacto produce un incremento en la demanda acomodativa en miopes y disminuye en hipermetropes. Esto es especialmente relevante cuando se prescribe un lente de contacto en un paciente miope pre-presbita.

Miopía
Se caracteriza por un ojo que sólo ve bien de cerca. Un miope no compensado ve mal los objetos que se encuentran más allá de su punto remoto. Por esta razón se presenta una tendencia a entornar los ojos cuando observan un objeto alejado, así consiguen disminuir el diámetro pupilar aumentando la profundidad de foco del ojo. Un ojo miope tiene una potencia refractiva excesiva para su longitud axial y se compensa óptimamente con lentes negativas o divergentes.

Clasificación de miopía
La miopía es una de las ametropías que ha generado mayor número de clasificaciones, entre ellas se encuentran las que corresponden a los siguientes criterios: características anatómicas, etiología, edad de aparición, prevalencia, que solo sirven para comprender y resumir lo que se conoce sobre el origen y desarrollo de la miopía y permiten predecir, con un error muy grande, cual será la evolución de la miopía en particular.

Teorías sobre el desarrollo de la miopía
Se dividen fundamentalmente en dos grandes grupos: 1. Los que consideran que su origen está en factores ambientales y lo relacionan con el uso continuado de visión próxima. Dentro de este grupo hay dos tendencias, los que sostienen que la miopía se produce como parte de un estiramiento de la parte posterior de la esclerótica a raíz del uso continuado de la acomodación y por acción de los músculos extraoculares. La otra sostiene que independientemente de la acomodación, existe un mecanismo de emetropización de cerca que hace que la longitud axial del ojo sea compatible con la potencia necesaria para enfocar objetos próximos sin esfuerzo.
2. Los que consideran que su origen es genético o fisiológico.

Influencia de la acomodación en el desarrollo de la miopía
Sobre esta influencia, los investigadores han llegado a conclusiones contradictorias , por un lado algunos sostienen que el desarrollo evolutivo del ojo está dirigido a optimizar la visión de lejos y que cualquier acción que cambie esta tendencia natural, modifica el desarrollo normal de ojo, también sostienen que en visión próxima la acción de los músculos extraoculares producen tensiones locales en la esclerótica y un aumento de la presión intraocular combinándose estos efectos para propiciar un alargamiento del eje anteroposterior del ojo. Por esto los defensores de esta teoría sostienen que al compensar las miopías con lentes negativos se obliga al ojo a acomodar en visión próxima y se favorece este proceso, con lo que la miopía progresa agravándose así con la compensación, es por eso que se justifica que como tratamiento no se utilice la corrección en trabajos de cerca y aún prescriben bifocales para reducir al máximo la actividad acomodativa.
Otra teoría que involucra a la acomodación sostiene que la activación del músculo ciliar mejora la irrigación sanguínea de la coroides contribuyendo a un crecimiento normal del ojo. Según esta teoría al no activarse la acomodación con regularidad como sucede en los miopes, la coroides se debilita por una insuficiente irrigación sanguínea contribuyendo a aumentar la miopía. Para los defensores de esta teoría los miopes deben usar su corrección de cerca para que los obligue a utilizar la acomodación.

Miopías acomodativas
Cuando el estímulo visual no es suficiente para inducir acomodación se adopta un valor comprendido entre 1. 5 y 2 D. Esta acomodación tónica crea un estado pseudomiópico. Esto es, se vuelve más miope que en condiciones de visión normal, dentro de esta clase de miopías se encuentran la miopía nocturna, de campo vacío e instrumental.

Miopía nocturna
Se produce a niveles muy bajos de iluminación como consecuencia de varios factores, por una parte, en penumbra, la falta de detalle con el que se observan los objetos no constituye un buen estímulo para la acomodación. Y en condiciones de poca iluminación, tanto la aberración cromática como la esférica del ojo contribuyen a la miopía. En niveles bajos de iluminación la pupila se dilata y entonces la aberración esférica del ojo se vuelve un factor muy importante.
Los rayos que entran por la zona periférica de la pupila se focalizan por delante de los que entran cercanos al eje óptico que lo hacen en el foco paraxial. El efecto neto es que el plano de mejor imagen se desplaza de la retina hacia la pupila lo que evidentemente también contribuye a miopizar el ojo. La influencia de esta aberración depende del diámetro de la pupila y por lo tanto es de una gran variabilidad entre individuos. Pudiendo llegar a 0. 75D.

Miopía de campo vacío
Se produce en visión fotópica cuando se observa una escena sin detalles que constituyan estímulo para la acomodación. Se produce en días con niebla o en vuelos de gran altura. La acomodación se fija en un valor tónico.

Miopía instrumental
Con algunos instrumentos como el microscopio, a pesar de que la imagen final está en el infinito y pueden verse con la acomodación relajada, existe una tendencia natural para acomodar. Esta pseudomiopía se produce por la acomodación proximal y es inducida por el conocimiento de la posición real y próxima del objeto. La miopía instrumental es bastante variable en magnitud entre los individuos y según diversos estudios su valor oscila entre 2. 00 ó 3. 00 dioptrías.

Espasmo acomodativo y pseudomiopía
El espasmo acomodativo tiene lugar cuando existe una mayor respuesta acomodativa para un estímulo dado. Generalmente se produce por un aumento en la inervación parasimpática del músculo ciliar. Los síntomas pueden incluir: astenopia, cefalea, fatiga ocular, visión borrosa y en ocasiones diplopia, esto debido a una excesiva convergencia acomodativa.
Ocurre frecuentemente después de un periodo prolongado de trabajo en visión cercana. Pueden estar asociados otros factores como :Iluminación, posición de mirada, estrés, y debilidad en general.
Pseudomiopía es un cambio miópico, resultado de una inadecuada relajación de la acomodación. Esta condición es transitoria, aunque en ocasiones puede volverse permanente.
Al realizar la refracción bajo ciclopléjico se puede demostrar una diferencia significativa, mayor de una dioptría, esto es, menos miopía que la encontrada en la refracción objetiva inicial. Otros signos asociados pueden ser endoforia en visión cercana y amplitud acomodativa baja para la edad.

Conclusión
Es indudable que la acomodación está implicada en cierta medida con el desarrollo de la miopía y parece razonable la idea de que el continuo trabajo en visión próxima favorece cambios en el enfoque visual que dan por resultado la aparición de la miopía. En cuanto a la genética, es aceptable que su papel es muy importante en el desarrollo miópico. Sin embargo ningún mecanismo ha sido claramente demostrado. Por lo que independientemente del factor etiológico, una evaluación visual con énfasis en los aspectos acomodativos ayuda a establecer la mejor opción de manejo en cada caso.

Bibliografía
CIUFFREDA K.OD,PHD.ONG E.Trad.:MORA MC-GINITY
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ROSENFIELD M.GILMARTIN B.“Miopía & Nearwork ”Butterworth Heinemann,1998.
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ZADNIK K.“The Ocular Examination, Measurements and findings ” 1997 W..B Saunders Company