En el manejo de los pacientes con estrabismo, existen diferentes puntos de vista, algunos profesionales prefieren la cirugía, otros en cambio se inclinan por recomendar la corrección óptica, prismas o terapia visual etc. Lo cierto es que nos encontramos ante una decisión difícil, determinar cuál es la mejor opción debe basarse en un cuidadoso estudio del caso considerando todos los aspectos para lograr el éxito, ya que cada alternativa tiene sus ventajas y desventajas, el presente artículo trata de mostrar que es posible combinar diferentes opciones.
En el caso que se presenta, la cirugía se consideró como primera alternativa, lo cual ayudó a disminuir el ángulo de desviación hasta un nivel donde el paciente fue capaz de mantener el control de su habilidad de fusión motora, sin embargo, persistió una desviación residual, motivo por el que fue necesario considerar la terapia visual, de manera que se revisarán aspectos de la terapia así como de la cirugía con el fin de aportar mayor conocimiento en el tema y así ayudar al Optometrista a recomendar lo más apropiado.
En este caso participaron alumnos de 8 °y 9 °semestre de optometría supervisados por los asesores de la Clínica de Ortóptica de la Universidad Autónoma de Aguascalientes.

Eficacia del tratamiento quirúrgico
El resultado de la cirugía es, en cierto grado impredecible, ya que no se conocen todos los factores que pueden influir en ésta, todavía existe preocupación respecto a la duración de sus resultados, algunos estudios han mostrado un seguimiento de 1 ó 2 años y en muchos pacientes aparece una fuerte tendencia a una endotropia o exotropia consecutiva si el seguimiento es por periodo de tiempo más largo.
En lo que se refiere a los aspectos funcionales de la cirugía en pacientes con endotropia, no son alentadores ya que se reporta una visión binocular ineficiente, es decir son los pacientes ortofóricos o heterfóricos asintomáticos con fusión motora, supresión foveal unilateral, estereopsis reducida y correspondencia normal.
El resultado más probable de la cirugía en la mayoría de los pacientes con endotropia es el síndrome de monofijación (alineamiento estético, supresión central, fusión periférica y estereopsis gruesa).
Los efectos de la cirugía como único tratamiento para establecer una visión binocular funcional son frecuentemente insatisfactorios, mientras que una cura estética es difícil de predecir. Además existe la posibilidad de que no se produzca ningún cambio en el estrabismo o incluso empeore.

Cirugía Terapia
Visual La experiencia clínica apoya el hecho de que los resultados quirúrgicos en estrabismos mejoran cuando la cirugía se combina con una terapia visual. Si el tratamiento es únicamente quirúrgico y se consigue un alineamiento binocular, se asume que las anomalías sensoriales desaparecerán y que el proceso sensorial normal aparecerá espontáneamente. Sin embargo, la experiencia muestra que la cirugía raramente produce un alineamiento ocular exacto y cualquier estrabismo residual supone un obstáculo importante para el desarrollo de una fusión sensorial normal. La idea de que con un ángulo pequeño postquirúrgico aprox. de 10 dioptrías, se obtiene una fusión sensorial periférica es también dudosa, ya que en muchos de estos pacientes se ha observado supresión, ambliopía o correspondencia anómala y a menudo con el tiempo, una regresión con aumento de la desviación.
La combinación de la terapia con la cirugía ayuda al desarrollo de un proceso sensorial normal en el ángulo de estrabismo o en la posición ortoforia, a través de la estimulación controlada, previo al alineamiento quirúrgico de los ojos.
El plan ideal sería eliminar todas las supresiones y establecer no sólo la fusión periférica sino la fusión central y foveal. Después de la operación, la terapia está dirigida a eliminar cualquier ángulo de desviación residual y a estabilizar las habilidades fusionales sensoriomotoras.
El tener un nivel alto de fusión sensorial a la hora de la cirugía parece ser crítico para obtener un buen resultado quirúrgico y binocular. Mientras que un nivel alto de fusión motora mejora el pronóstico esto no es esencial para obtener un resultado satisfactorio. La fusión sensorial parece ser la característica que previene el cambio postquirúrgico durante el crítico primer año y también en los años posteriores, previniendo la necesidad de cirugías adicionales.
La combinación de terapia –cirugía –terapia proporciona un alto porcentaje de éxito binocular durante un tiempo prolongado.

Selección del paciente candidato a cirugía
Son dos los factores principales que determinan si un paciente debe ser referido a cirugía: La magnitud y la frecuencia de la desviación.
Entonces, la cirugía se considera necesaria si con la mejor corrección la desviación es: para endotropias, mayor de 20 dioptrías. Para exotropias, mayor de 25 dioptrías. Y 10dioptrías para tropias verticales, y su objetivo es que el paciente pueda alinear cómodamente los ojos en espacio abierto.
Respecto a la frecuencia, asumiendo que la magnitud de la desviación es igual o mayor a los valores mencionados, la cirugía es siempre necesaria si la frecuencia es constante y en el caso de una desviación intermitente, a mayor frecuencia de estrabismo mayor necesidad de cirugía.
Por el contrario, la cirugía no será considerada si después de las fases iniciales de terapia hay una disminución de la desviación. No es raro encontrar reducciones en el ángulo del estrabismo cuando se establece la binocularidad y se mejora la fusión sensorio motora.
Incluso se han observado mejorías espontáneas de la desviación, eliminando o reduciendo la magnitud. Aunque esto ocurre muy raramente.

Tratamiento prequirúrgico recomendado
Existen tres grupos de pacientes que se deben tratar cuando se considera una cirugía:
1. Pacientes con buen potencial binocular que tienen fusión sensoriomotora normal pero la magnitud de la desviación es demasiado grande para que el paciente pueda establecer o mantener la visión binocular confortable. Este grupo puede incluir estrabismos constantes o intermitentes.
2. Pacientes con pobre potencial binocular, principalmente estrabismos constantes, que tienen un mal pronóstico y que presentan anomalías sensoriales como: correspondencia retiniana anómala, en los que el empleo de terapia sería muy largo aunque mejoraría el pronóstico para establecer una visión binocular normal. En estos pacientes el objetivo es obtener una mejoría estética.
3. Incluye pacientes que sin tener en cuenta su potencial para obtener visión binocular normal prefieren mejorar la estética y rechazan cualquier opción de terapia.
Antes de referir a un paciente a cirugía es importante asegurarse de que todos los factores que puedan afectar el éxito de la cirugía hayan sido considerados como son:
• La desviación cumple con los requisitos para cirugía.
• El paciente utiliza la mejor corrección, le proporciona buen agudeza visual, disminuye el ángulo de desviación, en caso necesario realizar refracción con ciclopléjico antes de la cirugía.
• Se ha eliminado o reducido al máximo posible ambliopía y fijación excéntrica.
• Se ha establecido una fusión sensorial normal. Con la terapia se debe haber conseguido un segundo grado de fusión estable eliminando toda supresión y desarrollando el mayor grado de estereopsis.
• Se han aumentado los rangos de fusión motora al máximo a partir del ángulo objetivo o posición ortoforia.
Si estos cuestionamientos no son afirmativos significa que el paciente no está preparado para ser referido

Presentación del caso
Historia
Paciente: Mónica del Carmen Muñoz Ávila. Edad 9 años La madre informa que la aparición de la desviación de ojo izquierdo fue a los dos años de edad, al parecer de forma constante, un año después se le practicó cirugía, la desviación disminuyó aunque no totalmente.
Se prescribió la corrección óptica que fue aceptada adecuadamente.
También fue indicada la oclusión de ojo derecho 1 hora por día, aunque sólo la realizó durante tres meses, no se observó cambio en la desviación. Acude a revisión porque desea saber si existe otro tipo de tratamiento y si su corrección óptica es la adecuada.

Desviación
Endotropia izquierda intermitente concomitante, sin corrección 25dp.
Con corrección 15 dp.
En las características de la desviación se incluyen cinco elementos:
Frecuencia, dirección, magnitud, lateralidad y concomitancia Las desviaciones intermitentes están asociadas a resultados considerablemente más favorables que las desviaciones constantes. Ya que tienen un nivel de habilidades sensoriomotoras más altas y menos anomalías sensoriales.
Una desviación con una magnitud estable es más favorable que una magnitud variable.
En cuanto a lateralidad, una desviación unilateral tiene más probabilidades de estar asociada con anomalías sensoriales como ambliopía.
Las desviaciones concomitantes tienen un mejor pronóstico para conseguir una cura funcional.

Condiciones asociadas
Ambliopía ojo izquierdo, fijación central inestable, Luces de Worth: Supresión de ojo izquierdo Correspondencia retiniana normal
Hay tres elementos sensoriales claves que afectan el diagnóstico: Supresión, Ambliopía, correspondencia anómala.
La ambliopía puede afectar el nivel y la calidad de la fusión sensorial que se pueda conseguir, aunque el pronóstico es considerablemente mejor si el paciente tiene fijación foveal.

Plan de manejo
Se indicó continuar con el uso de la corrección óptica y oclusión, dos horas por día, inicio de terapia visual 1 hora por semana.

Plan de terapia visual
Terapia Monocular: Tiene como finalidad eliminar cualquier deficiencia en las habilidades acomodativas, oculomotoras así como tratar la ambliopía. En los estrabismos son frecuentes las disfunciones acomodativas por lo que se pretende enfatizar y mejorar las respuestas precisas de flexibilidad y estabilidad para lograr una fusión motora en condiciones binoculares en la siguiente fase de la terapia así como aumentar la agudeza visual.
*Terapia Binocular: Las habilidades sensoriales normales proporcionan el mejor estímulo a las respuestas motoras, por eso es importante enfatizar la eliminación de supresión, ambliopía y correspondencia anómala antes de progresar a la terapia de fusión motora. La estrategia es obtener primero fusión periférica normal y después fusión central normal lo cual estabiliza la binocularidad.

Resultados
La ambliopía mejoró alcanzando nivel de agudeza de 20/30 lo cual permite iniciar el proceso de fusión sensorial, la desviación disminuyó en forma importante 10 dioptrías en visión cercana y 18 en visión lejana.
Con la prueba de luces de Worth se obtiene fusión a 40cms. y supresión intermitente a 3 y 6 mts. Aunque la estereopsis aún permanece baja 100 seg /arco. La presencia del segundo grado de fusión y cierto grado de estereopsis representan un signo muy favorable, actualmente Mónica continúa trabajando en eliminar la supresión para mejorar las vergencias fusionales, principalmente en visión lejana y obtener así un mejor alineamiento visual y logrando una visión binocular simple cómoda y eficaz.

Conclusiones
Aunque la cirugía representa una forma de manejo de estrabismos que debe ser considerada en la secuencia del tratamiento, para utilizarla de manera efectiva, el profesional debe estar familiarizado con los criterios de selección del paciente, informar a los padres sobre los posibles riesgos de una cirugía y debe resaltar el propósito del plan de tratamiento, la estrategia en estos casos es, intentar una solución no quirúrgica siempre que sea posible y recurrir a la cirugía cuando sea necesario para el éxito del tratamiento. No existe una guía específica así que se deben considerar todas las opciones y seleccionar la más adecuada, definir objetivos de cada una incluyendo el tiempo y metas que pueden jugar lentes, terapia visual, oclusión, cirugía etc. Esto prepara al paciente o los padres para un plan de tratamiento completo, evitando que se produzcan posteriores sorpresas en el mismo.
Finalmente cabe mencionar que existen algunas actitudes tanto del Optometrista como de los padres y el paciente mismo que son importantes para el éxito como son:
• Motivación:
Un paciente altamente motivado tiene un buen pronóstico. Es importante la disposición tanto del paciente como de los padres y del propio Optometrista para obtener buenos resultados, en este caso Mónica encontró la terapia agradable y divertida.
• Comprensión:
El paciente y padres deben ser capaces de entender los objetivos y las instrucciones de los objetivos de la terapia.
Cuando no hay entendimiento es porque falla la comunicación del profesional con los padres y paciente.
• Perseverancia:
Otro factor de éxito es cuando el paciente y los padres son capaces de permanecer en un programa de tratamiento que requiere tiempo para lograr el objetivo final …la visión binocular.