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Introducción
La acomodación es un cambio óptico dinámico de la potencia dióptrica
del ojo, que permite modificar su punto de enfoque con respecto a los
objetos alejados y próximos, con la finalidad de formar y mantener
imágenes claras en la retina. Su medida se representa en dioptrías, al
igual que el error refractivo.
El aumento y la disminución de la potencia óptica del ojo, se consigue
mediante el incremento o decremento en las curvaturas de las
superficies anterior y posterior del cristalino y mediante el aumento
o la disminución en el grosor del mismo.
El aparato de acomodación del ojo está constituido por el cuerpo
ciliar, músculo ciliar, la coroides, las fibras zonulares anteriores
(estas abarcan todo el espacio alrededor del cristalino que se
extiende entre los procesos ciliares y el ecuador del mismo) y las
ecuatoriales, que constituyen los elementos suspensorios del
cristalino (se extienden entre las puntas de los procesos filiares y
la pars plana del cuerpo ciliar posterior en la proximidad de la ora
serrata.
El mecanismo de la acomodación se da por: la contracción del músculo
ciliar, por la liberación de la tensión al reposo de las zónulas del
ecuador del cristalino, y por el redondeamiento del mismo, provocado
este último por la fuerza que ejerce la cápsula sobre el mismo.
El acto de la acomodación da lugar a 3 respuestas fisiológicas: la
pupila se contrae, los ojos muestran una convergencia y una respuesta
acomodativa.
El conjunto de estas tres respuestas se denomina: triada de la
acomodación ó reflejo de cercanía.
Muchos son los síntomas y signos que se presentan cuando la
acomodación de un individuo es inadecuada, o por el contrario es
excesiva, o simplemente porque no se logra mantener en consideraciones
favorables por mucho tiempo.
Para que se haga presente el mecanismo de la acomodación es necesario
que se estimule dicha acomodación para lo cual existen varios
procedimientos.
Estímulos para la acomodación
En reposo los ojos presentan una cierta acomodación residual ó nivel
de acomodación en reposo de aproximadamente 1.5 dioptrías y a esto se
le ha denominado ACOMODACIÓN TÓNICA.
De cerca, el ser humano presenta una máximo de acomodación de 15
dioptrías, y representa la AMPLITUD DE ACOMODACION.
La acomodación se puede estimular por varios métodos como son:
• Con lentes esféricas negativas,
• Por acercamiento de un estímulo (colocando un objeto a una distancia
menor del infinito),
• Con prismas base afuera,
• Y a través de la instilación de fármacos, cuyo objetivo es provocar
una visión borrosa y cuando esta se presenta, se produce la respuesta
acomodativa.
Los primeros dos procedimientos tienen el efecto de aumentar la
vergencia de los rayos luminosos en el ojo.
Métodos para valorar la acomodación
Para hacer una adecuada evaluación del funcionamiento de sistema de
acomodación, es necesario valorar:
1) La amplitud de acomodación.
2) La habilidad acomodativa (facilidad acomodativa).
3) La acomodación relativa.
4) El retardo acomodativo (lag de acomodación).
A pesar de existir métodos objetivos eficaces, para medir el adecuado
funcionamiento de la acomodación, en la práctica clínica se suelen
utilizar con mayor frecuencia métodos subjetivos.
1.- Amplitud de acomodación
La amplitud de acomodación también se conoce como el rango máximo de
acomodación. Y es la diferencia de lectura más alejada y la distancia
de lectura más cercana en la que el texto se enfoca de forma adecuada.
Ambos se basan en las posiciones del punto remoto, (punto más alejado
al que el ojo puede formar una imagen nítida sobre la retina) y el
punto próximo de acomodación (punto más próximo al que el ojo puede
formar una imagen nítida sobre la retina).
La extensión a la que el opto tipo de agudeza visual puede desplazarse
más cerca o más lejos del paciente (empezando desde la posición en que
la imagen óptica queda enfocada nítidamente sobre la retina) se le
conoce con el nombre de profundidad de campo del ojo (P.C.).
La extensión a la que la imagen puede localizarse delante ó detrás de
la retina sin dejar de verse nítida se conoce como profundidad de foco
(P.F); dicho de otra forma la P.F., es el error de enfoque que se
puede tolerar sin que aparezca una disminución apreciable en la
agudeza visual, ó tenga un cambio en la borrosidad ó el enfoque de la
imagen.
Por tanto P.F., constituye una consideración importante para
determinar la amplitud de acomodación. Generalmente depende del tamaño
de la pupila y del nivel de iluminación que se emplee al realizar la
prueba:
• Una pupila pequeña da lugar a una profundidad de foco relativamente
grande.
• Una pupila grande da lugar a una profundidad de foco pequeña.
• A más iluminación la pupila se hace miótica (pequeña).
• A menor iluminación la pupila se hace midriática (grande).
Ejemplo: para un objeto iluminado de forma brillante, el tamaño de la
pupila disminuye y la profundidad de foco aumenta.
Aunque la Amplitud de Acomodación disminuye de forma gradual hasta
aproximadamente los 50 años de edad, momento en el que se pierde casi
por completo, el déficit en la mayoría de las personas parece tener un
inicio súbito cuando la amplitud de Acomodación disminuye hasta sólo
unas pocas dioptrías y aparece la presbicia.
Cuando la amplitud de acomodación se determina mediante métodos
subjetivos como el acercamiento, además de la profundidad de foco,
otro factor que da lugar a una estimación excesiva de la amplitud real
de la acomodación es la magnificación relativa a la distancia.
Está magnificación relativa a la distancia se presenta en las letras
cuando se acercan progresivamente hacia los ojos del paciente, un
ejemplo de esto seria:
Cuando colocamos un opto tipo de 20/30 a 40cm, se formará en la retina
un ángulo de 1´ de arco, pero si este mismo opto tipo se acerca a 20
cm., formará un ángulo de 2´ de arco, simulando un opto tipo de 20/60;
lo que significará que el paciente pueda ver las letras claras por más
tiempo.
Para evitar esta magnificación, lo ideal sería que tuviéramos
diferentes tamaños de opto tipos que estaríamos cambiando conforme los
fuéramos acercando hacia el paciente; pero esto en realidad es
imposible.
Por esta razón, cuando la amplitud de acomodación se determina
mediante esté método incluso en los pacientes de edad avanzada se
sigue detectando la presencia de 1:00 dioptría de acomodación.
Además de la P.F., de la P.C y de la magnificación relativa a la
distancia, otros aspectos que también influyen sobre la determinación
subjetiva de la A.A. son: la agudeza visual y la sensibilidad al
contraste.
Métodos objetivos y subjetivos para valorar la amplitud de acomodación
Los métodos subjetivos empleados para medir la acomodación son:
1. Método de Donders (Push-up) ó acercamiento.
2. Sheard ó lentes negativas.
El primer método como ya se mencionó, es intrínsecamente impreciso y
tiende a sobreestimar la verdadera amplitud de acomodación.
El segundo método es más efectivo, aunque todavía no es exacto.
Dado que la acomodación modifica la potencia refractiva del ojo, se
puede medir con facilidad de manera objetiva.
Para obtener una medida objetiva precisa de la acomodación se requiere
del uso de refractómetros estáticos ó dinámicos.
Los métodos objetivos son los únicos que permiten demostrar una
pérdida completa de la acomodación en la presbicia extrema, ó en la
ausencia de acomodación. El buen resultado de los instrumentos
objetivos para determinar la acomodación máxima está fundamentado en
la precisión y en el intervalo de medición del propio instrumento; así
como en la inducción de la respuesta máxima de acomodación por parte
de la persona.
Los instrumentos objetivos utilizados para determinar la refracción
estática, son diferentes de los usados para evaluar la acomodación
dinámica.
Cuando se efectúa una única medición estática, se puede pasar por alto
el punto de acomodación máxima.
En ocasiones los optómetros dinámicos proporcionan una gráfica de
tiempo real de la respuesta acomodativa y representa un método fiable
para valorar la amplitud real de la acomodación.
El éxito de estos instrumentos también depende de la presentación
adecuada de objetos alejados y cercanos, así como la posibilidad de
realizar mediciones monoculares y binoculares.
Valores esperados
Numerosos autores son los que han medido la amplitud de acomodación y
cada uno expresa sus valores normativos:
Por ejemplo el legado de Donders; se representa en la siguiente tabla,
la cual nos sirve para comparar los resultados que obtengamos al
realizar la prueba:
Hofstetter: diseñó una fórmula para medir la amplitud de acomodación,
argumentando que el método propuesto por Donders, era demasiado
inexacto
A.A.= 15 – 0.25 (edad del paciente en años)
Por ejemplo un paciente de 13 años de edad, la amplitud de acomodación
esperada es de:
A.A.= 15 – 0.25(13)
A.A.= 15 – 3.25
A.A.= 11.75
2.- Habilidad acomodativa
Es la capacidad que tiene el sistema acomodativo, para responder a
niveles de demanda altos, en los cuales se estimula y se relaja dicha
acomodación, pero además se valora la habilidad de mantener estos
cambios por cierto tiempo. Las propiedades de la habilidad acomodativa
son: latencia, velocidad y tiempo. También es conocida como facilidad
acomodativa y flexibilidad de acomodación.
Esta prueba debe valorarse de lejos y de cerca, monocular y
posteriormente binocular, primero durante un minuto y después
repitiendo la prueba por dos o tres minutos más.
La fase binocular generalmente es menor, debido a que al presentarse
un cambio en la vergencia acomodativa se genera en respuesta, un
cambio en las vergencias fusionales contrarias.
En algunos pacientes al momento de hacer la prueba de flippers
acomodativo, su respuesta monocular es aceptable, pero la respuesta
binocular está por debajo de lo normal, lo cual nos indica que hay un
problema acomodativo, pero también debemos sospechar de la presencia
de un desorden en sus vergencias fusionales.
Haynes aplicó el mismo procedimiento, para valorar la habilidad
acomodativa de lejos, en estudiantes y pacientes de una clínica de
entre 18 y 35 años de edad, quienes alcanzaron 25 ciclos por minuto.
En la actualidad no se tienen datos de volares normativos de lejos.
Métodos para valorar la habilidad de
acomodación
Al valorar esta capacidad de acomodación que tiene el cristalino, se
puede obtener de una manera rápida y fácil cuál es la respuesta
acomodativa que está alterada.
En realidad sólo se conoce un procedimiento, que se lleva a acabo, a
través de unos flippers con demanda esférica de +2.00 y -2.00
dioptrías. Este método es considerado muy efectivo.
Valores esperados (cerca)
Pero debemos considerar que existe un rango de habilidad acomodativa
que se muestra en la siguiente tabla:
CICLOS X MIN.
Rango Monocular Binocular
Muy alto >18 >10
Alto 14 a 18 8 a 10
Normal 10 a 13 6 a 7
Bajo 6 a 9 4 a 5
Muy bajo <6 <4
Al momento de realizar la prueba, debemos tomar en cuenta el lente con
el que se dificultó aclarar la imagen, ya que esto nos indicará la
anomalía acomodativa que se está presentando, ejemplo:
• Si al momento de realizar la prueba: el paciente presentó dificultad
para aclarar, con lentes positivos, podemos sospechar de una
insuficiencia de acomodación
• Si al momento de realizar la prueba: el paciente presentó dificultad
para aclarar, con lentes negativos, podemos sospechar de un exceso de
acomodación o un espasmo acomodativo.
• Pero si al realizar la prueba el paciente inicia bien, pero durante
el transcurso del minuto, muestra dificultad para aclarar con ambos
lentes positivo-negativo, debemos sospechar de una fatiga acomodativa.
3.- Acomodación relativa
La acomodación relativa es la capacidad del cristalino de responder a
estímulos esféricos positivos (ARN) y posteriormente a estímulos
esféricos negativos (ARP) de forma gradual, controlando en lo posible
el factor de convergencia, de aquí el nombre de relativa; que como ya
sabemos es una respuesta propia de la conocida: triada de acomodación.
Ya que sabemos que cuando se presenta una modificación en la
acomodación, ésta será acompañada por un reflejo de convergencia
acomodativa, el cual se presenta para mantener la visión binocular
simple, que sólo puede lograrse con un esfuerzo de las vergencias
fusionales contrarias, que compensen el cambio de la convergencia
acomodativa.
Métodos para valorar la acomodación
relativa
– ARN. Se agrega primero positivo en pasos de +0.25 hasta que el
paciente reporte un borroso sostenido.
– ARP. Se agrega posteriormente negativo, en pasos de -0.25, partiendo
de el mejor subjetivo, hasta que el paciente reporte el borroso
sostenido.
Es importante mencionar que el valor de la ARP, está influenciado por
el valor de las vergencias positivas y la amplitud de acomodación, de
esta manera un paciente que haya presentado una amplitud de
acomodación normal, su ARP será normal, mientras que un paciente que
presente una amplitud de acomodación menor de la esperada, es
frecuente que la ARP también esté disminuida, al igual que sus
vergencias fusionales positivas.
Valores esperados
Los valores de ARN deben ser similares a los de ARP.
ARN ARP
Morgan + 2.00 (± 0.50) -2.37(± 1.12)
4.- Retardo acomodativo (Lag acomodativo)
La acomodación es una respuesta bi-direccional, que encuentra su punto
neutro (relajación) aproximadamente en un punto intermedio de
distancia.
Durante los primeros años de la infancia, el ser humano presenta un
máximo de 15 dioptrías de acomodación, aunque su necesidad de
acomodación para la mayoría de las tareas visuales es mucho menor, ya
que a distancias más próximas que el punto de reposo, el grado de
acomodación es menor que el requerido por el estímulo. Y es por esta
razón que al valorar el lag de acomodación, se encuentre un remanente
acomodativo que se neutraliza con poder esférico positivo. Y por el
contrario a más lejos del punto de reposo, el grado de acomodación
tiende a ser mayor que el requerido por el estímulo.
Desafortunadamente, no se está valorando este avance acomodativo en la
práctica clínica.
Métodos para valorar el retardo
acomodativo
La respuesta clínica acomodativa (retardo acomodativo) puede medirse
clínicamente mediante dos procedimientos:
1. La Retinoscopía Dinámica: es una prueba objetiva, para determinar
un defecto refractivo en el punto próximo con el objetivo de
determinar cuánta potencia esférica positiva o negativa se necesita.
(Se realiza a 40 cm.)
2. Prueba binocular de los cilindros cruzados: es una prueba subjetiva
que se realiza a 40 cm. El objetivo de esta prueba es determinar la
potencia adicional que se requiere en relación con el valor de la
refracción ocular subjetiva de lejos. Esta potencia adicional es una
medida del retraso acomodativo lag acomodativo.
Valores esperados
Con estos dos métodos el retraso de acomodación de pacientes jóvenes
resulta casi siempre de 0 a +1.00d., con un valor promedio de +0.5
dioptrías en cada ojo. Mientras que para los pacientes présbitas estas
pruebas permiten obtener un valor aproximado de la adición para la
visión cercana.
Si el valor del Lag de acomodación fuera negativo, o menor a la norma
estaríamos sospechando de un: espasmo acomodativo principalmente, pero
también se puede sospechar de un inbalance en la acomodación
convergente.
Por lo general, se emplean métodos en los cuales se puede medir el
retardo acomodativo, pero en la actualidad no se emplean métodos para
medir el avance acomodativo; por el contrario, generalmente se emplean
técnicas para relajar este avance en la acomodación como son:
miopizando (agregando positivo) y agregando fármacos, para relajar
este avance en la acomodación.
En realidad sería muy fácil poder conocer el avance acomodativo, si se
compararan los valores obtenidos de la retinoscopía sin ciclopejia
contra la retinoscopía bajo ciclopéjicos.
El valor objetivo y subjetivo del lag de acomodación son
indispensables para tomar decisiones al momento de prescribir el
tratamiento final del paciente.
Trastornos de la acomodación
El sistema visual está diseñado para soportar cambios constantes y
mantener fijaciones frecuentes de lejos a cerca y viceversa.
Y aunque al leer o escribir hay poca o ninguna modificación en la
respuesta acomodativa, a consecuencia del esfuerzo en visión próxima
de forma prolongada, el sistema visual puede sufrir trastornos que se
describen como: un estancamiento, una paralización, o una pérdida de
su eficacia lo que dificulta su actividad; de forma que se
desencadenan un sin número de síntomas, que afectan el desempeño
adecuado de las personas que los padecen.
Existen diferentes clasificaciones para los trastornos acomodativos;
en este apartado mencionaremos a la hipofunción, la hiperfunción y la
inflexibilidad acomodativa.
Hipofunción acomodativa
Hace referencia a los problemas visuales que surgen como resultado de
una función acomodativa inferior a la requerida. En este apartado
mencionaremos: 1) la insuficiencia de acomodación. Su síntoma
principal es la presencia de visión borrosa de cerca.
Hiperfunción acomodativa
Hace referencia a los problemas visuales que surgen como consecuencia
a una respuesta excesiva del sistema visual.
En este apartado mencionaremos: 1) exceso de acomodación y 2) espasmo
acomodativo. Su síntoma principal es la sensación de visión borrosa de
lejos.
Inflexibilidad acomodativa
Hace referencia a los problemas visuales que surgen cuando la
respuesta acomodativa es correcta, pero no se puede mantener por mucho
tiempo y por lo tanto no se pueden hacer suficientes modificaciones.
En este apartado mencionaremos: 1) la fatiga acomodativa. Su síntoma
principal es cansancio visual relacionado con la realización de
actividades cercanas de tiempo prolongado.
Insuficiencia de acomodación
En estos casos generalmente encontraremos:
• La amplitud de acomodación menor a la esperada.
• La ARP se encontrará reducida.
• Presentara dificultad para aclarar con lentes negativos.
• Se observara un incremento en el lag.
Exceso de acomodación
En estos casos generalmente encontraremos:
• La amplitud de acomodación mayor a la esperada.
• La ARN se encontrará reducida.
• Presentara dificultad para aclarar con lentes positivos.
• En la prueba de MEM, se neutralizará con negativo.
Fatiga acomodativa
En estos casos encontraremos un cuadro clínico con los siguientes
datos:
• Amplitud de acomodación dentro de los valores normales.
• ARP y ARN dentro de los valores esperados.
• La prueba de MEM se reportan valores dentro de la norma.
• Facilidad Acomodativa reducida monocular y binocular principalmente
cuando se realiza por más de un min.
Conclusiones
En la actualidad las afecciones del sistema acomodativo son cada vez
más frecuentes, en niños y jóvenes, razón que lleva a que se esté
presentando un discomfort visual.
Es por esta razón, que en la práctica clínica debe realizarse una
valoración adecuada y exhaustiva del sistema acomodativo, pero es más
importante que se empiecen a emplear métodos más exactos y dejar a un
lado los que hasta hoy día son los más usados e inexactos, a no ser de
casos indispensables.
Considerando que debemos realizar mínimo tres métodos distintos para
poder confirmar adecuadamente un desorden del sistema acomodativo.
Bibliografía
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Management of learning-related vision problems”. Editorial Mosby 1994
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