Contactología               

IMAGEN ÓPTICA  | PERIODISMO CON VISIÓN


HISTORIA CLÍNICA PARA
REFRACCIÓN Y CONTACTOLOGÍA

Prof. Ricardo Pintor, FIACLE
Servicios Profesionales Johnson & Johnson Vision Care, Inc.
 

¿Cómo se puede ser un gran contactólogo?
La respuesta a esa inquietud, sin duda, puede tener muchos caminos dependiendo de la experiencia, trayectoria y objetivos de quien pretenda responderla... Es así que se expresa la opinión del autor para poder mejorar los servicios e incrementar la práctica de esta disciplina.

¿Cómo Iniciarse en la Contactología?
Hay varias razones por las cuales el optometrista tiene que profundizar sus conocimientos en la contactología. La primera sin duda es por que en nuestro primer nivel de atención se diagnostica y se tratan muchos de los problemas visuales y/o patologías que con el empleo de lentes de contacto tienen una evolución y respuesta satisfactoria. Así pues requerimos analizar si contamos con los elementos suficientes para brindar una consulta, servicio y venta satisfactoria a los pacientes de lentes de contacto, para comenzar necesitamos mirar nuestro establecimiento desde todos los ángulos:
• Desde el exterior
• Sala de espera
• Vitrinas, exhibidores
• Gabinete
• Expedientes, etc.
Es decir, los puntos anteriores nos pueden indicar: ¿Cómo nos ven nuestros clientes?
Por ejemplo en cuanto a los EXPEDIENTES: La optometría y contactología siempre se han caracterizado por la incorporación de moderno instrumental que cada vez son más precisos y efectivos facilitando la integración de datos y por lo tanto disminuyendo el tiempo de consulta en gabinete; modernos sistemas digitales y equipos de cómputo que pueden facilitar la administración de la óptica. Pero ¿Qué hay de la figura del experimentado “Dr”? que comprende a su paciente desde el momento que lo escucha, teniendo una alternativa confiable de tratamiento para ofrecérsela.
Un buen clínico sabe que una correcta “anamnesis” permite efectuar un diagnóstico preciso en un 50% de los casos inclusive en medicina interna; he ahí la importancia de realizar una completa en nuestros pacientes y no caer en el hecho de sólo tener un expediente con los cambios de graduación (Rx) de nuestros pacientes.

Relación Optometrista-Paciente
Es necesario el tener un instrumento que active la comunicación con nuestros pacientes y el formato ideal es el interrogatorio clínico, en dónde requeriremos saber escuchar y no olvidar la capacidad de síntesis para poder plasmar en el expediente los datos más relevantes. Si aunado a esto se pudiera contar o por lo menos tener seccionado un expediente de refracción y uno de lentes de contacto. El paciente se sentirá confiado cuando observe que se le realiza una HISTORIA CLINÍCA ESPECÍFICA DE O PARA LENTES DE CONTACTO.



Historia clínica:
La historia clínica o expediente es una de las formas de registro del acto o proceder en optometría y contactología, siendo entonces una herramienta invaluable en el seguimiento, control y servicio de nuestros pacientes
La historia no debe convertirse en una mera recolección de datos o ser vista por algunos como una pérdida de tiempo. Ella nos reflejará datos sobre el motivo de consulta y la visión del paciente, destacando también la personalidad, actitud y por qué no: “el potencial de compra” de nuestro paciente.
Después de la entrevista con el paciente se obtiene la información necesaria que nos permite dirigir el examen para buscar y resolver los problemas que originaron la visita del paciente. Su principal objetivo va a ser orientar el examen clínico; Hay quien dice que la historia clínica comienza cuando se recibe al paciente y termina cuando nos despedimos, puesto que en todo momento necesitamos estar recolectando datos de nuestros pacientes sin caer en un esquema de cuestionarios o entrevistas que parecen no tener ningún sentido.
Para lo cual me permito sugerir algunos aspectos fundamentales de un expediente clínico para una contactología efectiva (Clínica y Comercial). Pregunte por:
Contenido:
1. Ficha de Identificación, se trata de registrar la mayoría de datos personales que podamos obtener de nuestros pacientes como son el nombre, dirección, e-mail etc.


 
2. Datos demográficos, comprende el sexo, raza y edad, en ésta resulta mejor el colocar la fecha de nacimiento en lugar de la edad que en ese momento tenga el paciente.

¿Quién lo recomienda con nosotros?
Se tiene que realizar antes de iniciar la exploración y si es posible desde el momento en que nos hicieron la cita. Esta pregunta es clave y con ella podremos obtener un panorama de las expectativas del paciente así como el monto de los honorarios o precios que podemos manejar y el potencial de compra.
3. Motivo de consulta, también recibe el nombre de queja principal o anamnesis, puede realizarse con preguntas cerradas que se contestan con un si o un no, hay quien prefiere las preguntas abiertas en las que se invita al paciente a que describa sus síntomas con sus propias palabras. El acercamiento al motivo de la consulta puede realizarse mediante tres preguntas hipocráticas: ¿Qué le pasa? ¿desde cuándo? ¿a qué lo atribuye o con qué lo asocia? Es recomendable recoger el motivo de consulta con las mismas palabras con las que se exprese el paciente, evitando emplear terminología optométrica que pueda sugerir un juicio clínico a priori.
4. Historia Ocular y actuales, se puede componer de los siguientes apartados: Uso de Lentes de Contacto, Anteojos, Medicación ocular, Historia ocular previa y datos sobre su último examen visual.
5. Historia sobre enfermedades sistémicas o alérgicas, el objetivo de este apartado es detectar aquellas enfermedades o tratamientos médicos que presente el paciente y valorar su posible repercusión a nivel ocular (por ejemplo diabetes, hipertensión, artritis etc.)
6. Historia Ocular y Familiar, Se recoge información sobre los antecedentes de enfermedades oculares y uso de anteojos en la familia, concentrándonos en el primer grado de consanguinidad (padres e hijos), aunque la información sobre los abuelos también es importante por la posibilidad de enfermedades hereditarias como la retinosis pigmentaria, miopía o deficiencia en la visión al color etc.
7. Historia general familiar, en este apartado se pretende recoger información sobre los antecedentes de patologías en la familia, principalmente padres y hermanos de enfermedades oculares o con posible afección ocular (diabetes).

¿Cómo se debe conducir?
En forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con nombre completo y firma del autor de la misma (sobre todo en caso de lugares en donde puedan rotar los profesionales que atienden al paciente-cliente).

¿Es necesario guardar los anexos?
Sí. Los documentos que sirvan como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas (como autorizaciones para intervenciones quirúrgicas, órdenes de laboratorio o consentimientos informados para usuarios de lentes de contacto que sean menores de edad).

¿En qué consiste la secuencia?
Los registros de la prestación de los servicios de salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención y hacerse en forma simultánea o inmediatamente después de ocurrir la prestación del servicio. Igualmente es obligatorio para los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones desarrolladas.

¿Qué más debe anotarse?
Los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención de la persona relacionadas con el fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de le enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.



Conclusiones
Nunca conceptualice a los lentes de contacto como un rival de los anteojos o como adversario quita tiempo para la óptica; puesto que son un excelente alternativa visual y cosmética para el paciente, y además considere que es relativamente fácil que un usuario de lentes de contacto adquiera unos anteojos tanto oftálmicos como un par solar, lo cual incorpora ventas adicionales o cruzadas. Por otro lado ni el oftalmólogo y la cirugía refractiva son rivales económicos, puesto que en comparación los honorarios del primero pueden ser semejantes a mediano plazo con una adaptación especial con diseños particulares y materiales novedosos de L.C en donde el paciente no haya encontrado solución real y satisfactoria a sus problemas.
Así que el expediente clínico es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud visual (evolución refractiva p.ejm.) de una persona, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
En el próximo número presentaremos un formato de historia clínica sugerido para lentes de contacto.

Bibliografía
1. Benjamín W.J. “Borisch´s Clinical Refraction” W.B. Saunders Company. Philadelphia, Pennsylvania 1998, USA
2. John F. Amos “Patient History” Chapter 1, in J. Boyd Eskridge: Clinical Procedures in Optometry. J.B. Lippincott Company 1987 USA
3. Pastor JC et all “Guiones de Oftalmología” 9ª Edición Universidad de Valladolid,1991 España