|
Resumen
El microestrabismo es una forma sui generis de estrabismo,
intrascendente desde el punto de vista estético pero fundamental para
la comprensión de los fenómenos implicados en el estrabismo y la
ambliopía, el cual puede escapar al diagnóstico por métodos ordinarios
de examinación y es frecuentemente pasado por alto. En el presente
artículo se revisan las técnicas para establecer el diagnóstico y las
implicaciones que tiene el microestrabismo para la visión.
Introducción
La definición de microestrabismo es disputable ya que no existe
consenso para definir el microestrabismo o microtropia, así mismo, hay
desacuerdo en las características clínicas, los términos
microestrabismo, síndrome de monofijación y visión binocular subnormal
son usados para referirse a la misma condición; no obstante, podemos
considerar que el microestrabismo es una desviación manifiesta en el
pantalleo unilateral que tiene un ángulo de desviación que oscila
entre una y nueve dioptrías prismáticas.
La visión binocular en el microestrabismo se basa en una
correspondencia sensorial anómala armónica. Esta tiene un gran valor
funcional y es capaz de originar percepciones estereoscópicas y
movimientos de fusión, en los casos favorables puede observarse un
efecto estereoscópico de hasta 60 segundos de arco. El ángulo de
estrabismo es tan pequeño que se esperaría su corrección total por
fusión hasta una posición de paralelismo completo, como ocurre en las
heteroforias. Sin embargo, este pequeño ángulo es mantenido por la
correspondencia anómala y los intentos de eliminarlo con prismas
terminan en el fracaso. El microestrabismo es casi siempre unilateral
y habitualmente se trata de un microestrabismo convergente; La
ambliopía puede o no estar presente, los pacientes con microtropia
usualmente presentan supresión foveal del ojo desviado, sin embargo,
los rangos de las vergencias fusionales pueden ser medidos y algunas
veces se encuentran dentro de los rangos esperados; la estereopsis
periférica siempre esta presente, pero la central esta ausente o muy
reducida.
Clasificación
Existen dos tipos de microestrabismo, el primario y el secundario, en
el estrabismo primario nunca hay gran desviación estrábica y esta
desviación puede mantenerse constante durante toda la vida, en este
caso puede hablarse de un estrabismo primariamente basado en una
alteración sensorial, es decir, la correspondencia anómala, que es la
causa del mantenimiento estable de la desviación; su etiología es
desconocida, pero algunas evidencias sugieren que puede tener una base
genética.
El microestrabismo secundario se produce después de la reducción de
una desviación estrábica mayor, especialmente luego de un tratamiento
ortóptico intenso o después de una cirugía de un estrabismo de ángulo
grande, particularmente en casos de inicio temprano. Otras causas
secundarias pueden ser: aniseiconia, anisometropía, desviaciones
verticales no corregidas y lesiones foveales; el microestrabismo
secundario tiene por lo general, una mayor heteroforia agregada que el
primario, la foria con mayor frecuencia es la endoforia, siendo esta
la causante de que la desviación manifiesta permanezca oculta por la
heteroforia adicional.
El examen refractivo indica con frecuencia una anisometropía y el ojo
desviado presenta una intensa hipermetropía o un astigmatismo.
Es importante mencionar que el microestrabismo no solo se presenta en
endodesviación sino que es mas frecuente que en la exodesviación así
como las microhipertropias, siendo esta resultado de intervención
quirúrgica de un ángulo grande de hipertropia.
Diagnóstico
Las pruebas que se sugieren para establecer el diagnóstico son: la
prueba de cover test unilateral y la neutra-lización con el prisma
correspondiente, con la que se puede obtener una medida directa del
ángulo de desviación. Cuando esta tiene un componente fórico, el cover
test alternante puede determinar el valor de esta (Figura 1); otra
técnica empleada es el test de neutralización unilateral, la técnica
del cover test unilateral para neutralizar una endotropia de ojo
derecho (como ejemplo) con prisma base afuera y simultáneamente cubrir
ojo izquierdo con un oclusor y el ojo derecho con el prisma base
afuera. El poder del prisma iguala el ángulo del ojo derecho
neutralizando el ángulo de desviación entonces el movimiento del ojo
no ocurre. (Foto 1 y 2)
Cuando la prueba de oclusión no da resultados objetivos, el examen de
la fijación resulta útil para el diagnóstico. Como existe una
ambliopía es necesario examinar la fijación, la cual puede ser
evaluada por medio de la visuscopía lo que permite evaluar la
presencia y magnitud de fijación excéntrica; otra técnica muy utili-zada
para determinar las características clínicas del microestrabismo son
los lentes estriados de Bagolini, lo que nos permite determinar el
tipo de correspondencia anómala así como la presencia de una supresión
central profunda, también es de utilidad en el diagnóstico el método
de Cüppers que permite conocer la correspondencia bifoveal, con la
cual se puede diferenciar entre una fijación excéntrica y una
correspondencia anómala Así mismo, en la prueba de estereopsis se
puede encontrar una esteroagudeza de hasta 60 segundos arco.
|
Fig. 1: Microtropia
de ojo derecho que se muestra en pantalleo alternante. A. posición
primaria cosméticamente aceptable. B oclusión de ojo derecho no hay
movimiento de los ojos. C. al ocluir ojo izquierdo hay un movimiento
de los dos ojos. D. al cambiar la oclusión al ojo derecho es decir al
ojo con endotropia hay movimiento de los dos ojos y el ojo izquierdo
toma la fijación. E. ocluir ojo derecho aproximadamente por un minuto,
después de esto el ojo tiene un movimiento, indicando una foria
asociada a la endotropia. |
Foto 1.
Foto 2. |
Pronóstico
Se considera que un reducido porcentaje de microestrabismos pueden
transformarse en tropias manifiestas, este tipo de pacientes tiene una
visión binocular rudimentaria con buenos rangos de vergencia fusional
y estereopsis periférica.
Tratamiento
El tratamiento del microestrabismo en algunos pacientes es un mal
consejo, ya que al eliminar el escotoma central puede causar diplopía
intratable. En todo caso el manejo se limita fundamentalmente al de la
ambliopía, o bien a aumentar los rangos de vergencia y habilidades
acomodativas lo que permitirá mejorar sus necesidades visuales y a
desaparecer los síntomas en visión cercana.
Conclusión
Como se puede observar, el microestrabismo es una desviación ocular
incierta para el diagnóstico, pero muchas veces este problema es
pasado por alto en la evaluación optométrica, no obstante que
manifiesta signos sensoriales, es importante descartar este
diagnóstico sobre todo ante la presencia de ambliopías ya que antes de
iniciar un plan de terapia visual debemos estar consientes del
diagnóstico y con base a ello plantear objetivos precisos de lo que se
quiere obtener con el plan de manejo.
Bibliografía
1. Borras, M. R. y Co. Autores.
Visión binocular diagnostico y tratamiento. Ed. Alfaomega ediciones
UPC, 2000. pp 183, 188, 218-221
2. Caloroso, E. Rouse, M. Clinical Management of Strabismus, Ed.
Butterworth-Heinemann, 1993 pp. 24-25, 31, 41-45,131-132,202
3. Griffin, J R.; Grisham J.,David. Binocular anomalies diagnosis and
vision therapy, 4th. Edition. Ed. Butterworth Heinemann, 2002. pp.
229-232
4. Ferrer Ruiz J. Estrabismos y ambliopías practica razonada. Ed.
Doyma, 1991 pp 106-108
5. Voon Noorden, Gunter K, Campos, E. Binocular vision and ocular
motility, 6th edition Ed. Mosby, 2002 pp. 340-345
|