Optometría               

IMAGEN ÓPTICA  | PERIODISMO CON VISIÓN


MICROESTRABISMO

Carlos Quiroz Tellez*, Jaime Bernal Escalante**,
Sergio Ramírez González**, Elizabeth Casillas Casillas**

* Estudiante de Maestría en Ciencias Biomédicas, Area Optometría Universidad Autónoma de Aguascalientes. ** Docentes de la Maestría en Ciencias Biomédicas. Area Optometría UAA.

 

Resumen
El microestrabismo es una forma sui generis de estrabismo, intrascendente desde el punto de vista estético pero fundamental para la comprensión de los fenómenos implicados en el estrabismo y la ambliopía, el cual puede escapar al diagnóstico por métodos ordinarios de examinación y es frecuentemente pasado por alto. En el presente artículo se revisan las técnicas para establecer el diagnóstico y las implicaciones que tiene el microestrabismo para la visión.

Introducción
La definición de microestrabismo es disputable ya que no existe consenso para definir el microestrabismo o microtropia, así mismo, hay desacuerdo en las características clínicas, los términos microestrabismo, síndrome de monofijación y visión binocular subnormal son usados para referirse a la misma condición; no obstante, podemos considerar que el microestrabismo es una desviación manifiesta en el pantalleo unilateral que tiene un ángulo de desviación que oscila entre una y nueve dioptrías prismáticas.
La visión binocular en el microestrabismo se basa en una correspondencia sensorial anómala armónica. Esta tiene un gran valor funcional y es capaz de originar percepciones estereoscópicas y movimientos de fusión, en los casos favorables puede observarse un efecto estereoscópico de hasta 60 segundos de arco. El ángulo de estrabismo es tan pequeño que se esperaría su corrección total por fusión hasta una posición de paralelismo completo, como ocurre en las heteroforias. Sin embargo, este pequeño ángulo es mantenido por la correspondencia anómala y los intentos de eliminarlo con prismas terminan en el fracaso. El microestrabismo es casi siempre unilateral y habitualmente se trata de un microestrabismo convergente; La ambliopía puede o no estar presente, los pacientes con microtropia usualmente presentan supresión foveal del ojo desviado, sin embargo, los rangos de las vergencias fusionales pueden ser medidos y algunas veces se encuentran dentro de los rangos esperados; la estereopsis periférica siempre esta presente, pero la central esta ausente o muy reducida.



Clasificación
Existen dos tipos de microestrabismo, el primario y el secundario, en el estrabismo primario nunca hay gran desviación estrábica y esta desviación puede mantenerse constante durante toda la vida, en este caso puede hablarse de un estrabismo primariamente basado en una alteración sensorial, es decir, la correspondencia anómala, que es la causa del mantenimiento estable de la desviación; su etiología es desconocida, pero algunas evidencias sugieren que puede tener una base genética.
El microestrabismo secundario se produce después de la reducción de una desviación estrábica mayor, especialmente luego de un tratamiento ortóptico intenso o después de una cirugía de un estrabismo de ángulo grande, particularmente en casos de inicio temprano. Otras causas secundarias pueden ser: aniseiconia, anisometropía, desviaciones verticales no corregidas y lesiones foveales; el microestrabismo secundario tiene por lo general, una mayor heteroforia agregada que el primario, la foria con mayor frecuencia es la endoforia, siendo esta la causante de que la desviación manifiesta permanezca oculta por la heteroforia adicional.
El examen refractivo indica con frecuencia una anisometropía y el ojo desviado presenta una intensa hipermetropía o un astigmatismo.
Es importante mencionar que el microestrabismo no solo se presenta en endodesviación sino que es mas frecuente que en la exodesviación así como las microhipertropias, siendo esta resultado de intervención quirúrgica de un ángulo grande de hipertropia.

Diagnóstico
Las pruebas que se sugieren para establecer el diagnóstico son: la prueba de cover test unilateral y la neutra-lización con el prisma correspondiente, con la que se puede obtener una medida directa del ángulo de desviación. Cuando esta tiene un componente fórico, el cover test alternante puede determinar el valor de esta (Figura 1); otra técnica empleada es el test de neutralización unilateral, la técnica del cover test unilateral para neutralizar una endotropia de ojo derecho (como ejemplo) con prisma base afuera y simultáneamente cubrir ojo izquierdo con un oclusor y el ojo derecho con el prisma base afuera. El poder del prisma iguala el ángulo del ojo derecho neutralizando el ángulo de desviación entonces el movimiento del ojo no ocurre. (Foto 1 y 2)
Cuando la prueba de oclusión no da resultados objetivos, el examen de la fijación resulta útil para el diagnóstico. Como existe una ambliopía es necesario examinar la fijación, la cual puede ser evaluada por medio de la visuscopía lo que permite evaluar la presencia y magnitud de fijación excéntrica; otra técnica muy utili-zada para determinar las características clínicas del microestrabismo son los lentes estriados de Bagolini, lo que nos permite determinar el tipo de correspondencia anómala así como la presencia de una supresión central profunda, también es de utilidad en el diagnóstico el método de Cüppers que permite conocer la correspondencia bifoveal, con la cual se puede diferenciar entre una fijación excéntrica y una correspondencia anómala Así mismo, en la prueba de estereopsis se puede encontrar una esteroagudeza de hasta 60 segundos arco.
 


Fig. 1: Microtropia de ojo derecho que se muestra en pantalleo alternante. A. posición primaria cosméticamente aceptable. B oclusión de ojo derecho no hay movimiento de los ojos. C. al ocluir ojo izquierdo hay un movimiento de los dos ojos. D. al cambiar la oclusión al ojo derecho es decir al ojo con endotropia hay movimiento de los dos ojos y el ojo izquierdo toma la fijación. E. ocluir ojo derecho aproximadamente por un minuto, después de esto el ojo tiene un movimiento, indicando una foria asociada a la endotropia.


Foto 1.

Foto 2.

Pronóstico
Se considera que un reducido porcentaje de microestrabismos pueden transformarse en tropias manifiestas, este tipo de pacientes tiene una visión binocular rudimentaria con buenos rangos de vergencia fusional y estereopsis periférica.

Tratamiento
El tratamiento del microestrabismo en algunos pacientes es un mal consejo, ya que al eliminar el escotoma central puede causar diplopía intratable. En todo caso el manejo se limita fundamentalmente al de la ambliopía, o bien a aumentar los rangos de vergencia y habilidades acomodativas lo que permitirá mejorar sus necesidades visuales y a desaparecer los síntomas en visión cercana.

Conclusión
Como se puede observar, el microestrabismo es una desviación ocular incierta para el diagnóstico, pero muchas veces este problema es pasado por alto en la evaluación optométrica, no obstante que manifiesta signos sensoriales, es importante descartar este diagnóstico sobre todo ante la presencia de ambliopías ya que antes de iniciar un plan de terapia visual debemos estar consientes del diagnóstico y con base a ello plantear objetivos precisos de lo que se quiere obtener con el plan de manejo.

Bibliografía
1. Borras, M. R. y Co. Autores. Visión binocular diagnostico y tratamiento. Ed. Alfaomega ediciones UPC, 2000. pp 183, 188, 218-221
2. Caloroso, E. Rouse, M. Clinical Management of Strabismus, Ed. Butterworth-Heinemann, 1993 pp. 24-25, 31, 41-45,131-132,202
3. Griffin, J R.; Grisham J.,David. Binocular anomalies diagnosis and vision therapy, 4th. Edition. Ed. Butterworth Heinemann, 2002. pp. 229-232
4. Ferrer Ruiz J. Estrabismos y ambliopías practica razonada. Ed. Doyma, 1991 pp 106-108
5. Voon Noorden, Gunter K, Campos, E. Binocular vision and ocular motility, 6th edition Ed. Mosby, 2002 pp. 340-345